Posters 2016

El estigma es un factor fundamental que influye dentro del proceso rehabilitador de los usuarios con enfermedad mental grave y duradera. De forma concreta, el estigma internalizado o

Introduccion

El estigma es un factor fundamental dentro del proceso rehabilitador de los usuarios con enfermedad mental grave y duradera (EMGD), inicialmente fue descrito por Gofman (1970). De forma concreta, el estigma internalizado o autoestigma es un aspecto sobre el que en los últimos años ha aflorado un creciente interés (Muñoz 2009)

Afecta así mismo a la adherencia al tratamiento (Yilmaz 2015)

Objetivo

El objetivo de esta revisión es dar una visión actualizada del papel que tiene la estigmatización, y en concreto la autoestigmatización, en la esquizofrenia, como EMGD

Material y método

Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura de los últimos diez años que ofrece dos aspectos importantes:

1-La investigación en el Modelo Social-Cognitivo del Estigma internalizado (MSCEI) El grupo que más ha aportado a la investigación sobre el estigma es el liderado por Patrick Corrigan que en distintas publicaciones ha ido proponiendo un modelo de funcionamiento del estigma internalizado (Corrigan, 2002, 2004, 2006; Corrigan y Watson, 2002, 2004).

2- Los trabajos de Livingston y Boyd (2010) sobre las variables psicosociales (VPSC) en autoestigma

Resultados

1-Modelo Social-Cognitivo del Estigma Internalizado considera que el autoestigma se compone al igual que el estigma público de:

-estereotipos

– prejuicios

-discriminación, destacando el papel de la      identificación con el grupo estigmatizado

2-En las VPSC destaca: El estigma internalizado no correlaciona con ninguna de las variables sociodemográficas estudiadas; sexo, edad, educación, empleo, estado civil, ingresos económicos y grupo étnico.

Conclusiones

1-Las personas que sufren de EMGD tienen prejuicios contra ellos mismos y tienden a estar de acuerdo con los estereotipos.

2- Esta respuesta personal al estigma en la EMGD se basa en las representaciones colectivas que actúan en esa situación, en la percepción de la legitimidad del estigma, y en la identificación de la persona con el grupo más amplio de personas con enfermedad mental.

3-Las variables psicosociales estudiadas no correlacionan con el autoestigma.

Bibliografia

Corrigan, P. (2002). Empowerment and serious mental illness: treatment partnerships and community opportunities. Psychiatric Quarterly, 73(3), 217-228.

Corrigan, P. (2004). Target-specific stigma change: a strategy for impacting mental illness stigma. Psychiatric Rehabilitation Journal, 28(2), 113-121.

Corrigan, P., Watson, A. (2002). Understanding the impact of stigma on people with mental illness. World Psychiatry, 1 (1),16-20.

Corrigan, P., Watson, A. (2004b). Stop the stigma: call mental illness a Brain Disease. Schizophrenia Bulletin 30(3), 477-479.

Gofman, E. (1970. Estigma. La identidad deteriorada. Buenos Aires: Amorrortu.

Livingston, J. D., & Boyd, J. E. (2010). Correlates and consequences of internalizedstigma

for people living with mental illness: A systematic review and meta-analysis.Social Science

Medicine, 71,2150-2161. doi: 10.1016/j.socscimed.2010.09.030.

-Muñoz, M, Pérez, E., Crespo, M. y Guillén, A. I. (2009), Estigma y enfermedad mental: Análisis del rechazo social que sufren las personas con enfermedad mental. Madrid: Editorial Complutense.

Yilmaz E, Okanli A. (2015). The Effect of Internalized Stigma on the Adherence to Treatment in Patients With Schizophrenia.

Arch Psichiatr Nurse 2:297-301.

El concepto “calidad de vida” hace referencia a un concepto dinámico que ha sufrido profundas modificaciones en las tres últimas décadas. Así ha evolucionado desde una concepción puramente sociológica, en la que primaban los aspectos objetivos del nivel de vida, hasta la actual perspectiva psicosocial en que los aspectos subjetivos del bienestar, o lo que es lo mismo, la satisfacción personal con la vida cobran especial relevancia.

Así la OMS definió la calidad de vida como “la percepción que el individuo tiene de su propia situación vital, dentro del contexto cultural y del sistema de valores en el cual vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses”.

La calidad de vida relacionada con la salud se refiere a como el enfermo percibe y reacciona ante su estado de salud o dicho de otro modo, serían aquellos aspectos de la vida que pueden ser atribuidos a la enfermedad y su terapéutica; en definitiva, aquellos aspectos de la vida de un individuo que están influidos por su salud.

La calidad de vida se considera actualmente un indicador indirecto y positivo de salud, una aproximación de la salud mental de los sujetos enfermos en el marco de una medicina humanística y un modelo de evaluación.

El problema que existe en el campo de la esquizofrenia, y de las psicosis en general, consiste en las dificultades inherentes a la evaluación de la calidad de vida en este tipo de pacientes.

Así las propuestas más recientes en la investigación de la calidad de vida en los pacientes con psicosis, tratados con antipsicóticos abogan por considerar, no sólo la sintomatología psicótica sino también de los posibles efectos secundarios del tratamiento, el ajuste psicosocial y las interpretaciones subjetivas que el paciente hace sobre su propia enfermedad.

Hoy en día, los resultados de los estudios publicados en relación con el binomio calidad de vida y esquizofrenia aportan la siguiente información: la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos es peor que la de la población general y que la de los pacientes afectos de enfermedades físicas u otros trastornos psiquiátricos.

Los enfermos jóvenes, las mujeres, los casados y los que tienen un bajo nivel educativo presentan una mejor calidad de vida. A mayor tiempo de evolución de la enfermedad, hay peor calidad de vida, y por tanto, peor funcionamiento.

A nivel psicopatológico, la sintomatología negativa se correlaciona inversamente con la calidad de vida. Los pacientes integrados en la comunidad refieren mejor calidad de vida que los institucionalizados y por último, la combinación de tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico mejora la calidad de vida.

Padecer algún TMG supone una disminución de la esperanza de vida, así en la esquizofrenia existe una reducción de hasta un 20% respecto a la de la población general. Existen evidencias de que la mortalidad de los pacientes esquizofrénicos es considerablemente más elevada y precoz que en el resto de la población.
Se estima que la esperanza de vida para estos pacientes es de 61 años (57 años los hombres y 65 años las mujeres). Las diferentes causas de este exceso de mortalidad han ido variando con el paso del tiempo.

Siguiendo la revisión realizada por Brown, los estudios realizados en la primera mitad del siglo XX señalan una mortalidad entre 2 y 4 veces más elevada que la esperada para el resto de la población, y la atribuyeron a enfermedades como la tuberculosis, las neumonías, consecuencia del hacinamiento, la malnutrición y otras deficiencias de la vida asilar.

En la década de los ochenta, tras pasar de una asistencia psiquiátrica institucionalizada a una psiquiatría comunitaria, las causas no naturales como el suicidio y la muerte accidental, adquieren un mayor peso en la muerte prematura de los esquizofrénicos y , en los años noventa, la enfermedad cardiovascular y la diabetes ganan importancia como causas de morbimortalidad.

Brown, en un metaanálisis, halló una tasa de mortalidad estandarizada agregada a la esquizofrenia de 1.5. La tasa de mortalidad estandarizada para el suicidio, accidentes y causas naturales fue de 8.3, 2.1 y 1.1, respectivamente. Apuntó que los esquizofrénicos morían más jóvenes y que, aproximadamente el 59% del exceso de mortalidad, era atribuible a patologías “médicas”, mientras que el 28% del exceso de mortalidad era atribuible al suicidio y el 12% a los accidentes.

Otros resultados destacaron la importancia del suicidio y las causas no naturales de muerte en el incremento de mortalidad de los enfermos esquizofrénicos, pero que esto solo explicaba un 1/3 del incremento de la mortalidad, los otros 2/3 restantes eran debidas a causas naturales.

Hoy en día, los eventos cardiovasculares en la población esquizofrénica ocupan el primer lugar entre las causas de muerte. Por su parte Curkendall et al, señalaron un riesgo relativo de mortalidad cardiovascular en la esquizofrenia de 2.2.

El análisis de los estudios indica que los enfermos con esquizofrenia presentan un riesgo de muerte por causas naturales un 82% superior, al de la población general. Las muertes por causas naturales representan el 76% de las muertes globales en los enfermos con esquizofrenia.

Las líneas de trabajo en la actualidad van hacia un proceso de cuantificación que permita conocer aspectos tales como años de vida perdidos por estas causas, factores de riesgo que puedan contribuir a su prevención. Posibles modificaciones en el manejo de estos enfermos, o adecuación de la asistencia médica que reciben, con independencia de la estrictamente psiquiátrica.

Introducción: Los esquemas maladaptativos tempranos son construcciones conceptuales que desde los primeros años la persona elabora sobre sí mismo, sobre quienes lo rodean y el mundo, con base a las experiencias vividas en su interacción con ellos. En el caso que sean no adaptativos, interfieren en el afrontamiento de las situaciones haciendo que la persona funcione de manera inadaptativa y por tanto disfuncional. Young (1999) propuso un sistema de clasificación por dominios que agrupa 18 esquemas maladaptativos tempranos.

Objetivo: Se pretende realizar una revisión sobre las investigaciones existentes sobre el impacto de los esquemas de Young en la psicosis.

Métodos: Se realizó una búsqueda en la literatura para identificar los estudios que investigan el papel de los esquemas en la psicosis. Los artículos se identificaron mediante una búsqueda bibliográfica en EMBASE, MEDLINE y Science Direct y otras Bases de datos electrónicas. Se realizaron búsquedas de 5 años de antigüedad.

Conclusiones: En el trastorno bipolar se ha observado en varios estudios la mayor puntuación en los esquemas maladapatativos. Sin embargo, el papel en la psicosis ha sido un tema más olvidado. Las principales conclusiones de los estudios incluidos sugieren una relación significativa entre los esquemas negativos y los síntomas positivos de la psicosis y este efecto es independiente de los efectos de estado de ánimo. Algunos autores dan explicación a ello en el contexto de un traumatismo previo o eventos adversos de la vida, con respuestas cognitivas y emocionales de mala adaptación al estrés.

Discusión: Según Young et al., (2003) los esquemas están presentes en cada individuo, pero se manifiestan en formas más rígidas y extremas en las personas con problemas de salud mental. Esto parece importante para poder actuar sobre el inicio de la enfermedad, las recaídas y en el futuro estudiar la eficacia de la terapia de esquemas como una opción de tratamiento para estas patologías tan complejas.

El puerperio es un período de vital importancia que se enmarca al final del proceso de embarazo y que se alarga hasta las 4 semanas tras el parto de la mujer. Son bien conocidos los cambios físicos y hormonales que tienen lugar en la mujer a lo largo del puerperio y de igual forma, no debemos menospreciar los cambios psíquicos que se suceden en estas 4 primeras semanas y que pueden alargarse hasta 12 meses tras el parto.
La depresión postparto es el trastorno del humor más frecuentemente observado en las puérperas, con una frecuencia observada entre un 8 – 14%, y sus manifestaciones cumplen los criterios de depresión unipolar del adulto.
En esta revisión bibliográfica pretendemos actualizar nuestros conocimientos acerca de este trastorno, centrándonos en los siguientes ítems:
– Maternity blues como entidad independiente de la depresión postparto, variante de normalidad, autolimitada a las primeras dos semanas de puerperio.
– Epidemiología e hipótesis patogénicas de la depresión postparto.
– Clínica y comorbilidad del cuadro.
– Screening, evidencia de su eficacia y herramientas disponibles.
– Diagnóstico diferencial de las causas de depresión postparto, con especial mención a causas endocrinológicas y a la depresión bipolar en el puerperio (forma más frecuente de descompensación del trastorno afectivo bipolar en el puerperio, con una frecuencia del 25%).
– Tratamientos disponibles y manejo de elección en función de la clínica presente y de la lactancia materna.

La etiología del suicidio es multidimensional, resulta de una compleja interacción de factores biológicos, genéticos, psicológicos, sociológicos y ambientales. Entre 40% y 60% de las personas que cometen suicidio han consultado a un médico en el mes anterior al suicidio. El médico de atención primaria tiene un papel clave en la identificación y tratamiento del riesgo de suicidio, ya que por su estrecha vinculación con la comunidad, está en mejores condiciones de detectar al presunto suicida y ejercer las acciones de salud que impidan este acto.Objetivos:Desarrollar un algoritmo breve y sencillo de identificación y manejo de la conducta suicida para atención primaria.Resultados:A pesar de que existen escalas para valorar el riesgo de suicidio, éstas no deben sustituir a una buena entrevista clínica. Dedicar el tiempo necesario, escucha empática, respeto, profundizar en el tema de manera progresiva. Desechar mitos y leyendas sobre el suicidio.Factores individuales y sociodemográficos asociados con alto riesgo de suicidio: Trastornos psiquiátricos (depresión, alcoholismo y trastornos de la personalidad); Si el paciente está bajo tratamiento psiquiátrico, el riesgo más alto si: alta reciente del hospital; intentos de suicidio previos; Enfermedad física (enfermedad terminal, dolorosa o debilitante, SIDA); Intentos suicidas previos; Historia familiar de suicidio, alcoholismo y/u otros trastornos psiquiátricos; Divorcio, viudez o soltería; Vivir solo (aislado socialmente); Desempleo o jubilación. Estresores que aumentan el riesgo: Separación; Pérdida sensible; Problemas familiares; Cambio en el estatus ocupacional o financiero; Rechazo por parte de una persona importante.
Si se detectan ideas suicidas, valorar la frecuencia y severidad de la idea, planificación y estructuración.
Ideas suicidas no estructuradas ni planificadas y bajo riesgo: hablar sobre el tema con el médico y que éste muestre interés puede ser suficiente, dejar abierta posibilidad de seguimiento (accesibilidad), explorar alternativas al suicidio, evaluar y fomentar apoyos socio-familiares, negociar un contrato de “no suicidio”, estimular la independencia y ayudar al paciente a aprender estrategias de afrontamiento de acontecimientos estresantes.Remitir a salud mental si: Trastorno psiquiátrico; Historia de intento de suicidio previo; Historia familiar de suicidio, alcoholismo o trastorno psiquiátrico; Mala salud física; Ningún apoyo social.Hospitalización: Pensamientos recurrentes de suicidio; Nivel alto de intención de morir en el futuro inmediato (las siguientes horas o días); Agitación o pánico; Existencia de un plan para usar un método violento e inmediato.Conclusiones:Atención primaria suele ser el primer contacto del paciente con el sistema de salud, por ello que el médico de atención primaria disponga de herramientas y habilidades que le ayuden a identificar,valorar y manejar a los pacientes suicidas es una tarea crucial en la prevención del suicidio.Bibliografia:Organización

INTRODUCCIÓN
Los eutimizantes son fármacos ampliamente utilizados para la prevención de nuevas recaídas en el trastorno bipolar, aunque no están exentos de reacciones adversas de diversa índole y gravedad. Se conoce que otros grupos de psicofármacos, como los neurolépticos y los antidepresivos, producen alteraciones en la esfera sexual con cierta frecuencia. Sin embargo, este tema apenas ha sido estudiado en el grupo de los estabilizadores del humor.

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda bibliográfica en Pubmed de estudios clínicos sobre disfunciones sexuales en pacientes diagnosticados de trastorno bipolar que estuvieran tomando eutimizantes (litio, valproato, lamotrigina y topiramato).

RESULTADOS
Solo se identificaron 8 artículos válidos para el estudio, todos ellos sobre el litio. Otros eutimizantes habían sido estudiados, especialmente valproato, en el contexto de su uso como antiepiléptico. La escala habitualmente usada para medir el funcionamiento sexual fue la escala de experiencias sexuales de Arizona. Los estudios sugieren que el litio puede reducir tanto los pensamientos como el deseo en la primera fase, empeorar la excitación sexual, y causar disfunción del orgasmo. Las frecuencias oscilan entre el 20 y el 42%. En general, aquellos pacientes con efectos secundarios sexuales tenían menor adherencia al tratamiento y peor funcionamiento global. Tomar benzodiacepinas concomitantemente podía aumentar aún más el riesgo. Ningún estudió analizó medidas profilácticas. Un estudio encontró que la aspirina podía ser efectiva.

CONCLUSIÓN
Muy pocos estudios se han realizado en este campo para llegar a una conclusión clara. Además, no se hablar del manejo práctico cuando aparece está reacción adversa. Sin embargo, parece que la disfunción sexual es un efecto secundario relativamente frecuente, en torno en el 30% de los pacientes que toman litio, y que puede deteriorar el cumplimiento terapéutico.

Introducción: Según el DSM – V la disforia de género hace referencia al malestar que puede acompañar a la incongruencia entre el género experimentado o expresado por un sujeto y el género asignado. Según el mismo manual, debe realizarse un diagnóstico diferencial con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (entre otras patologías y condiciones). En la esquizofrenia puede haber delirios de pertenencia a otro sexo distinto. Algunos autores cdescriben delirios de cambio de sexo hasta en un 20 – 25% de los pacientes esquizofrenicos. En ausencia de síntomas psicóticos, la insistencia de un sujeto con disforia de género de que él o ella es de otro sexo distinto no se considera un delirio. Ante las repercusiones que puede tener iniciar el tratamiento de la disforia de género parece indicado descartar completamente un cuadro psicótico de base antes de iniciar dicho tratamiento, y para ello es necesario conocer detalladamente la relación entre ambas patologías.
Objetivo: Revisar el estado de conocimiento científico actual respecto a la relación entre disforia de género y psicosisy brindar información actualizada respecto a dicha relación.
Material y métodos: Búsqueda bibliográfica en PubMed – NCBI y Google Scholar de la literatura de los últimos 5 años utilizando términos: «Gender Dysphoria» y «Psychosis».
Resultado: La búsqueda realizada en PubMed, considerada base de datos de referencia, sólamente arojó dos resultados al respecto en los últimos 5 años. Se revisaron dichos artículos, así como los 20 artículos de mayor relevancia arrojados por Google Scholar.
Conclusiones: La literatura científica actual recoge poca literatura respecto a la posible comorbilidad entre disforia de género y psicosis.
Cuatro de los artículos encontrados (el 20% de los artículos más reevantes encontrados en Google Scholar) estaba centrada en el abordaje de la disforia de género y la posibilidad de patología psicótica comórbida en niños y adolescente. El resto de los artículos estabn centrados en la disforia de género en los adultos.
Existen pocos estudios descriptivos sobre la relación entre ambas condiciones. Muchos de los articulos encontrados se refieren a pequeñas series de casos (no más de 5 casos), así como a manifestaciones extremas pero poco freceuntes de la psicopatología en dichas circunstancias (automutilación, castración, etc).
Algunos estudios multicéntricos con tamaño muestral considerable muestran diferencias estadísticamente significativas entre la población con disforia de género y la población general en cuanto a la relación con los trastornos del eje I, pero estos estudios señalan un aumento de la prevalencia en trastornos de tipo ansioso y depresivo y por otra parte arrojan resultados contradictorios con algunos de los estudios consultados.
Las nuevas vías de investigación se orientan hacia los correlatos neurales entre la psicosis y la disforia de género.

Hay diferentes tipo de escalas para la valoración del paciente con conductas suicidas.
En este trabajo se intenta realizar un resumen de éstas en términos de aplicación y validez.
Todas las escalas pueden ser aplicadas por un psiquiatra o personal sanitario entrenado. Siendo necesario señalar que el uso de escalas psicométricas para la evaluación del comportamiento suicida aún no se ha incorporado de modo rutinario a la practica clínica diaria.

1. Escalas directamente relacionadas con el riesgo suicida
• Scale for suicide ideation: Cuantifica y evalúa la intencionalidad suicida ( Beck 1979). Escala heteroaplicada. Consta de 19 ítems que recogen una características relativas a : actitud hacia la vida/ muerte, pensamientos o deseos suicidas, proyecto de suicidio y realización del intento.

• Escala de riesgo suicida de Plutchik: Cuestionario autoaplicado que evalúa el riesgo que presenta un paciente concreto en cometer un acto suicida(1989). Consta de 15 ítems con una respuesta dicotómica con punto de corte es igual o mayor a 6. Esta validada en Español.
• Positive and negative suicide ideation inventory ( PANSI): Evalúa la frecuencia de riesgo negativo y los factores de protección que están relacionados con el comportamiento suicida (Osman 1998)
• Sad Persona Scale o Escala de personas tristes: Escala heteroaplicada que se recomienda su utilización por su contenido. Consiste en los 10 principales indicadores de potencialidad de suicidio. Puede ir de 0 a 10 y en función de la puntuación se actuara de diferente forma ( Alta medica/ Seguimiento Ambulatorio/ Ingreso)

2. Escalas de evaluación de constructos relacionados con el suicidio: Se utilizan para evaluar aspectos que rodean al suicidio sin ser puratamente la ideación o los actos suicidas previos.
• Hopelessness Scale ( HS ) o Escala de Desesperanza de Beck: Instrumento autoaplicado para valoración subjetiva de expectativas negativas sobre el futuro , el bienestar y la habilidad afrontamiento vitales. Consta de 20 ítems con respuesta dicotómica .Se considera como uno de los mejores predictores de suicidio. El riesgo es 4-8 leve, 9-14 moderado, 15-20 alto
• Reason for Living inventory ( RFL) o inventario de Razones para vivir: Evalúa las razones que pueden contribuir a inhibir el comportamiento suicida. Esta basada en teorías cognitivas del comportamiento suicida. Se recomienda utilizarla en población con conducta suicida reciente y es un Test autoaplicado. Validado en Español

3. Escalas de evaluación de los actos suicidas:
• Suicidal intent scale ( SIS) o Escala de intencionalidad suicida: Evalúa la intensidad del deseo de morir en el momento de cometer el intento suicida. Escala semiestructurada de 20 items que se valora una escala de 3 puntos ( 0 menos grave a 2 mas grave) Esta validad en Español y existen tanto hetero como autoaplicadas

La evaluación mediante instrumentos estandarizados complementan la información obtenida mediante

INTRODUCCIÓN
La demencia es un síndrome neurodegenerativo de etiología orgánica que cursa con deterioro cognitivo y síntomas neuropsiquiátricos
Es una prioridad de salud publica según la OMS desde el 2012 siendo una de las causas más frecuentes de discapacidad en personas mayores, causando un gran impacto sociofamiliar, físico, educacional y psicológico tanto para pacientes como para cuidadores y familiares
Afecta a 44 millones de personas a nivel mundial y se estima un gran crecimiento siendo de 135 millones en 2050

OBJETIVO
Se trata de una revisión bibliográfíca sobre la caracterización de dichos síntomas y el abordaje de estos pacientes tanto desde el punto de vista farmacológico y no farmacológico

POBLACION Y METODO
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las diferentes bases de datos de rigor e interés científico (Pubmed, Uptodate, Cochrane) incluyendo revisiones sistemáticas y metanálisis desde el año 1992 hasta el 2015

RESULTADOS
-Existen algunas evidencias farmacológicas aunque mínimas para el uso de tratamiento farmacológico
Los APS atípicos ( Aripiprazol y risperidona) han demostrado ser eficaces en un plazo de 12 semanas pero los efectos adversos son muy altos como para plantearse su utilidad.
En el caso de ISRS el estudio CITAD sobre la depresión en la Enfermedad del Alzheimer establece que hay una diferencia estadísticamente significativa en el tratamiento de ésta.
El estudio HTA-SADD concluye que entre sertralina, mirtazapina y placebo no existen diferencias.
En el caso de las Benzodiazepinas no existen ninguna evidencia y además están considerados fármacos potencialmente peligrosos para pacientes con más de 65 años y comorbilidades ( grupo 2 según Asociación Americana de Psicogeriatría)

-Tratamiento no farmacológico es considerado como 1º línea para el tratamiento de estos síntomas y para aplicarlo de manera correcta se establece un panel de expertos multidisciplinar que obedece a las siglas DICE ( describir-investigar-crear-evaluar)

CONCLUSIONES
Los síntomas neuropsiquiátricos dominan la progresión de las demencias aunque el deterioro cognitivo sea la característica central de estas.
El abordaje del paciente tiene que ser multidisciplinar apoyándose en equipos de Psiquiatras, Neurólogos y Psicogeriatras tanto para el diagnostico, evolución y tratamiento
El tratamiento farmacológico es considerado como 1º línea para el abordaje de los síntomas neuropsiquiatricos no habiendo ningún fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de estos
BIBLIOGRAFIA

Lyketsos CG. Dementia and Milder Cognitive Syndromes. The American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry, 4th ed. Virginia: American Psychiatric Publishing, 2009
Finkel S, Costae Silva J, Cohen G, Miller S, Sartorius N. Behavioural and psychological signs and symptoms of dementia: a consensus statement on current knowledge and implications for research and treatment. Int Psychogeriatr

INTRODUCCIÓN: La Pregabalina es un fármaco aprobado para el tratamiento de los trastornos por ansiedad generalizada, dolor neuropático y las crisis parciales. Diversos estudios ha evidenciado la seguridad y eficacia de dicho fármaco, siendo sus efectos adversos más frecuentes la inestabilidad, el mareo y la somnolencia. En los últimos años se han publicado diversos artículos en los que se notifica de una reacción adversa poco frecuente pero presente en algunos de los antiepilépticos más recientes, entre los que se encuentra la Pregabalina: la aparición de ideación y/o conducta suicida
OBJETIVO Y MÉTODOS: Revisión no sistemática de 4 artículos y 3 capítulos de libro, todos ellos de reciente publicación, en relación con la Pregabalina, su asociación con la aparición de ideación y/o conducta suicida, así como los mecanismos de acción propuestos para dicha reacción adversa. El objetivo final de la misma será clarificar los aspectos previamente mencionados.
RESULTADOS: En enero de 2008 la FDA publicó una alerta en relación a una serie de fármacos antiepilépticos. En ella describían que éstos duplicaban, aproximadamente, el riesgo de conducta y/o ideación suicida. La Pregabalina, de forma específica, se ha asociado con efectos adversos de tipo psiquiátrico, entre los que se encuentran el humor depresivo así como la ideación y/o conducta suicida. Para dicha reacción adversa, M.R. Trimble elaboró una teoría sobre su aparición en la Gabapentina que, dada la similitud de ambos fármacos, consideramos que también podría explicar ésta situación. Trimble expone que cuando aumenta la concentración de GABA en un individuo con concentraciones previas disminuidas (como sucede cuando iniciamos el tratamiento con Pregabalina); dicho incremento da lugar a una interacción de dicho neurotransmisor con la serotonina (5-HT), produciendo un descenso de la liberación de ésta última; lo que podría dificultar la adaptación al estrés y/o situación afectiva, especialmente si ya hubiese una alteración afectiva previa/presente, propiciando la aparición de clínica depresiva.
Así mismo, la disminución en la recaptación de 5-HT parece implicar un mayor riesgo de muerte por suicidio. Ésto no solo se ha observado en personas con clínica depresiva, si no también en individuos con dificultades en el control de impulsos sin clínica afectiva asociada, ya que el descenso de 5-HT no sólo implica un afecto deprimido, si no que también da lugar a un aumento de la agresividad, impulsividad y conducta suicida.
CONCLUSIONES: La FDA recomienda que aquellos pacientes que se encuentran en tratamiento con antiepilépticos por cualquier indicación, deberían ser motitorizados ante la posibilidad de aparición de depresión, ideación suicida, conducta suicida o cualquier cambio afectivo atípico. Especialmente aquellos individuos con clínica afectiva o antecedentes de la misma. Ante la aparición de dichos efectos adversos, la conducta a seguir será o la disminución de dosis o la suspensión del fármaco

La terapia electroconvulsiva es una técnica terapéutica, con eficacia demostrada, y como segundo escalón, en patologías psiquiátricas graves como la esquizofrenia catatónica, el trastorno bipolar, depresiones graves, alto riesgo de suicidio, Sd. Neuroléptico maligno, entre otros que a continuación describiremos. Es un tratamiento biológico, cuya eficacia ha sido probada en nuestros días, a pesar de que su uso ha sido controvertido a lo largo de su historia.

Hemos querido estudiar aquellos casos en los que se ha aplicado la TEC y cuál ha sido el resultado en la provincia de Huelva en esos años (2006 y 2013). Los pacientes, son mujeres de edades comprendidas entre los 50  y 75 años, con diversos diagnósticos: Tr. depresivo grave recurrente con ideación suicida constante, Tr. Esquizofrénico catatónico y deficiencia mental leve y un último caso con diagnóstico de tr. bipolar con síntomas catatónicos.

Tres casos que  tras numerosos ingresos hospitalarios y diversos ensayos terapéuticos fracasados, se les aplican terapia electroconvulsiva siendo en todos estos casos ineficaces, lo que podemos atribuir dicho fracaso a la limitación en el número de sesiones de terapia electroshock aplicadas.  Teniendo en cuenta que históricamente el Servicio de Salud Mental de la provincia de Huelva, y hoy Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental intercentros Huelva, no dispone ni ha dispuesto de  infraestructura para la aplicación de la TEC, por lo que se es dependiente para ello de la colaboración de otras áreas hospitalarias extraprovinciales. Por tanto,  podemos extrapolar que esta dependencia ha supuesto una presión “administrativa” para la obtención inmediata de resultados, lo que ha podido conducir a un número insuficiente de sesiones.

Como conclusión a nuestra revisión, creemos que el número de pacientes tributarios de TEC en la provincia de Huelva  serían superiores a la casuística recogida, por lo que pensamos que no se han propuestos otros casos por problemas de orden administrativos- económicos y por la carencia de dicha opción terapeútica como alternativa propia en la Unidad de Salud Mental de Huelva.

INTRODUCCIÓN
La risperidona se metaboliza en primer lugar por el citocromo P450-2D6 (CYP2D6), mediante una hidroxilación que da lugar a su metabolito activo: 9-OH-Risperidona (paliperidona). Ambas moléculas pertenecen al grupo de los antipsicóticos de segunda generación. Sin embargo, se ha visto que no tienen la misma potencia farmacológica ni toxicológica.
En esta revisión se muestran algunas de las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre risperidona y paliperidona.
FARMACOCINÉTICA
Ambos son fármacos liposolubles y su absorción se lleva a cabo por el tracto digestivo. La paliperidona utiliza un sistema osmótico, que resulta en una forma de liberación prolongada que permite una sola dosis diaria, evitando así los picos de dosis y las fluctuaciones en los niveles plasmáticos del fármaco; al contrario, la risperidona presenta un índice de fluctuación entre dosis máximas y mínimas tres veces mayor. La biodisponibilidad de la paliperidona oral (28%) es menor que la de la risperidona oral (70%). La paliperidona tiene un metabolismo hepático muy limitado, un 60% de la molécula es eliminada por excreción urinaria inalterada, esto hace que su metabolismo no se vea alterado por inductores o inhibidores de los citocromos hepáticos.
La tasa de unión a proteínas plasmáticas de la paliperidona es de un 74% a concentraciones plasmáticas de 50 a 250 ng/ml, y la de la risperidona es del 90%, que hace que las interacciones farmacológicas sean menores.
La presencia de un grupo hidroxilo en la posición 9 de la molécula de risperidona crea diferencias estructurales en ambas moléculas que influyen en el paso de la barrera hematoencefálica (BBB), siendo mayor en la risperidona, explicándose así diferencias en los resultados clínicos y dosificaciones.
FARMACODINAMIA
Para una óptima función terapéutica de los antipsicóticos sin efectos secundarios extrapiramidales (SEP) es necesaria la ocupación de entre el 65% y el 85% de los receptores D2 de la dopamina (R-D2). La paliperidona tiene una menor capacidad de unión a los receptores, realiza un bloqueo menos intenso y presenta una menor velocidad de disociación de los R-D2 que la risperidona, aumentando la necesidad de dosificación para conseguir la misma potencia antipsicótica. Esto explica la menor incidencia de SEP. La paliperidona presenta una ocupación 5HT2A>D2 a diferencia de la risperidona. Este antagonismo provoca un aumento de la transmisión dopaminérgica en la via nigroestriatal reduciendo así el riesgo de SEP y en el córtex prefrontal podría explicar la mejora en los síntomas cognitivos y negativos de la esquizofrenia. La hiperprolactinemia se relaciona con el bloqueo de los R-D2 en la vía tuberoinfundibular y con las concentraciones plasmáticas de ambos; en la risperidona es dosis-dependiente y se ha relacionado directamente con el metabolito 9-OH-Risperidona. Dado que la paliperidona pasa en menor medida la BBB, podría explicar la mayor incidencia de hiperprolactinemia a dosis elevadas en comparación con la risperidona.
CONCLUSIONES
La paliperidona, a pesar de ser el metabolito activo de la risperidona, presenta remarcables diferencias a nivel farmacocinético y farmacodinámico. Es una buena opción en pacientes con polifarmacia, pacientes que presentan SEP con risperidona y sintomatología cognitiva y negativa.

Además de ser un componente esencial de los trastornos del control de impulsos per se y de los trastornos del control de impulsos no especificados en otra parte, la impulsividad está asociada, por lo menos, a subgrupos de pacientes con las siguientes condiciones psiquiátricas: trastornos de la personalidad del grupo B (más concretamente con el trastorno límite de personalidad, los trastornos por consumo de sustancias, trastornos de la alimentación (BN y ANP), el juego patológico, trastorno afectivo bipolar, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (APA, DSM IV, 2000).
En este trabajo se llevara a cabo una revisión de los últimos trabajos e investigaciones acerca del concepto de impulsividad ligado a los trastornos de conducta alimentaria.

La asociación entre el TCA y la impulsividad se ha documentado ampliamente en la literatura (Lacey y cols., 1986; Lacey 1993), no sólo en la bulimia nerviosa, sino también para la anorexia purgativa (Matsunaga y cols., 2000). La mayor parte de los estudios muestran para la impulsividad un gradiente de menor a mayor que comienza en la ANR, continua en la ANP y finaliza en la BN, siendo estas las pacientes con un nivel de impulsividad mayor (Fahy y Eisler, 1993; Diaz-Marsa, 1997; Correas Lauffer, 2004)

En los individuos con TCA la presencia de mayor impulsividad, se correlacionan a su vez con determinados subtipos de TCA (Cassin y cols., 2005), la gravedad de los síntomas del trastorno de la alimentación (Newton y cols., 1993), mayor comorbilidad, factores genéticos (Steiger y cols., 2005), peor funcionamiento psicológico (Duncan y cols., 2005), un funcionamiento bioquímico alterado, estrategias de afrontamiento menos eficaces (Nagata y cols., 2000), la sensación de hambre, y resultados terapéuticos más pobres (Sohlberg y cols., 1989).

El suicidio es un problema de salud pública y su prevención es una tarea compleja, global y obligatoria. Nos encontramos en una era donde la exposición de nuestra vida privada, la hacemos pública, y así en 2011 el 65% de los usuarios adultos de Internet, usaban las redes sociales (Facebook, Myspace y Twitter). Estas plataformas también son usadas por grupos vulnerables como personas con enfermedades mentales y pueden suponer un riesgo al influir en decisiones como morir por suicidio. Las interacciones a través de salas de chat o foros de discusión pueden fomentar la presión de los compañeros, pudiendo, en el peor de los escenarios, reducir la duda o el miedo ante esta decisión.
Una tendencia que parece estar surgiendo es la de usar las redes sociales para dejar notas de suicidio, que se comparten con el público de forma instantánea, los pactos suicidas en línea, los suicidios en grupo e incluso la retransmisión en directo del suicidio en Facebook live.
Así mismo, Internet se puede utilizar para expresar y enviar comentarios sobre sentimientos y estados de ánimo, que en el caso de enfermos mentales, nos puede ofrecer una idea de su estado mental en el momento actual. En este escenario surge fundamentalmente una pregunta: ¿es ético y legal acceder el estado mental de un paciente en tiempo real?
Mientras que en la teoría, la búsqueda activa del perfil de un paciente en las redes sociales podría ser beneficiosa, no se considera ético sin que exista una autorización previa del paciente, aunque los perfiles sean públicos. Existe una delgada línea que separa seguimiento con “ser entrometido”. El acceso a los perfiles y redes sociales a través de medios no autorizados o encubiertos, puede provocar en el paciente un sentimiento de invasión de su vida privada y por tanto, se puede ver afectada de forma importante la relación médico paciente en la que inicialmente se presupone una confianza incondicional.
La información que podemos obtener, podría considerarse una “información clínica colateral”, pero que nos puede llevar a diferentes conflictos en caso de obtenerse su autorización:
– ¿Qué hacemos con la nueva información ó como la manejamos en consulta si no podemos desvelar la fuente?
– ¿Podría ser información no real o inexacta, (ya que cada uno puede poner la información que desea en su perfil) y por tanto incorporaríamos datos a nuestra historia clínica que son falsos y que podrían condicionar nuestro diagnóstico o plan terapéutico?
– ¿Cómo manejaríamos información contradictoria con los datos clínicos que tenemos?
Y una reflexión: ¿existiría para el psiquiatra un “deber de cuidado” para actuar sobre la información de la que habría sido desconocedor? El debate está abierto.

Bibliografía:

Luxton DD, June JD, Fairall JM. Social Media and Suicide: A Public Health Perspective. Am J Public Health. 2012 May;102(Suppl 2):S195–200.
Cox-George C. The changing face(book) of psychiatry: can we justify “following” patients’ social media activity? BJPsych Bull. 2015 Dec;39(6):283–4.

1. Introducción
El ajedrez es un deporte y juego milenario que se basa en unas reglas muy sencillas. Sin embargo, para jugar bien a ajedrez es necesario el uso de estrategias cognitivas complejas como la planificación, la atención, la concentración, la memoria y la resolución de problemas. Para las mismas, es necesario el buen funcionamiento de diferentes áreas cerebrales, particularmente el núcleo caudado y el lóbulo prefrontal. Estas áreas están implicadas en diferentes patologías psiquiátricas como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), las demencias, las alteraciones cognitivas secundarias al consumo de sustancias, y la esquizofrenia. Dado que la práctica regular del ajedrez activa esas áreas cerebrales, y se “entrenan” las funciones ejecutivas, llama la atención que apenas se haya explorado el papel terapéutico del ajedrez en salud mental. El objetivo del presente estudio es presentar los resultados preliminares de una la revisión sistemática centrada en el uso terapéutico del ajedrez en salud mental.
2. Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed con términos como ((«Mental Disorders») AND («Brain» OR «physiology») AND (“Chess” or “Chess game”) desde 1960 al año 2017. Se amplió la búsqueda usando las 10 primeras páginas de google usando la misma estrategia de búsqueda. Los criterios de selección y la ejecución de la revisión se realizó siguiendo las recomendaciones PRISMA (http://www.prisma-statement.org/).
3. Resultado
La búsqueda inicial dió 452 artículos. Siguiendo los criterios de selección se revisaron 72 artículos. No hay apenas estudios que repliquen los estudios piloto en las diferentes patologías de salud mental. El estudio de Demily et al (2008) sugiere que con sólo practicar 10 horas de ajedrez se objetivaban mejoras en las funciones ejecutivas de los pacientes con esquizofrenia. Gonçalves et. al (2014) llevaron a cabo una investigación con pacientes dependientes a cocaína: cuando comparaban al grupo control (sólo abstinencia) con el grupo experimental (abstinencia+ ajedrez+ entrevista motivacional), encontraron que el grupo experimental obtenía una mayor recuperación de las funciones ejecutivas. Blasco-Fontecilla, et al.(2014) encontraron en su estudio piloto con 44 niños con TDAH que la introducción del entrenamiento en ajedrez durante 3 meses mejoraba la clínica del TDAH tanto en los niños medicados (con TDAH moderado o grave) como en los no medicados (TDAH leve). La mejoría se correlacionaba con el nivel de inteligencia (r=0.2). Lamentablemente, no usaron grupo control ni medidas objetivas en la evaluación. Finalmenente, Se Hee Kim et al. (2014) realizaron un estudio con 42 sujetos en donde demostraron que jugar al GO (el ajedrez chino) mejoraba síntomas de inatención, funciones ejecutivas y cambios en el prefrontal en niños con TDAH. Asimismo, a nivel neurofisiológico observaron cambios en las ondas theta y beta del prefrontal derecho que se correlacionaban con las puntuaciones en inatención.
4. Conclusión
Diferentes publicaciones sugieren que el uso del ajedrez podría mejorar la clínica de diferentes patologías y funciones cognitivas como la atención, la memoria y las funciones ejecutivas. Además, una de las principales ventajas del ajedrez como estrategia de rehabilitación cognitiva frente a otros tratamientos, es su bajo coste económicoes, su carácter lúdico y su extensión a nivel mundial. La mayoría de estudios en las diferentes patologías de salud mental tienen un carácter piloto y requieren de estudios de replicación más consistentes metodológicamente. Sin embargo, en los estudios sobre el impacto del ajedrez en las funciones cognitivas hay mayor solidez y los estudios sugieren consistentemente la mejora experimentada con el uso regular del ajedrez.

5. Referencias
1. Blasco-Fontecilla H, Gonzalez-Perez M, Garcia-Lopez R, Poza-Cano B, Perez-Moreno MR, de Leon-Martinez V, Otero-Perez J. Efficacy of chess training for the treatment of ADHD: A prospective, open label study. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2016 Jan-Mar;9(1):13-21. doi: 10.1016/j.rpsm.2015.02.003.
2. Demily C, Cavézian C, Desmurget M, Berquand-Merle M, Chambon V, Franck N. The game of chess enhances cognitive abilities in schizophrenia. Schizophr Res. 2009 Jan;107(1):112-3.
3. Gonçalves PD, Ometto M, Bechara A, Malbergier A, Amaral R, Nicastri S, Martins PA, Beraldo L, dos Santos B, Fuentes D, Andrade AG, Busatto GF, Cunha PJ. Motivational interviewing combined with chess accelerates improvement in executive functions in cocaine dependent patients: a one-month prospective study. Drug Alcohol Depend. 2014 Aug 1;141:79-84.

Además de ser un componente esencial de los trastornos del control de impulsos per se y de los trastornos del control de impulsos no especificados en otra parte, la impulsividad está asociada, por lo menos, a subgrupos de pacientes con las siguientes condiciones psiquiátricas: trastornos de la personalidad del grupo B (más concretamente con el trastorno límite de personalidad, los trastornos por consumo de sustancias, trastornos de la alimentación (BN y ANP), el juego patológico, trastorno afectivo bipolar, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (APA, DSM IV, 2000).
En este trabajo se llevara a cabo una revisión de los últimos trabajos e investigaciones acerca del concepto de impulsividad ligado a los trastornos de conducta alimentaria.

La asociación entre el TCA y la impulsividad se ha documentado ampliamente en la literatura (Lacey y cols., 1986; Lacey 1993), no sólo en la bulimia nerviosa, sino también para la anorexia purgativa (Matsunaga y cols., 2000). La mayor parte de los estudios muestran para la impulsividad un gradiente de menor a mayor que comienza en la ANR, continua en la ANP y finaliza en la BN, siendo estas las pacientes con un nivel de impulsividad mayor (Fahy y Eisler, 1993; Diaz-Marsa, 1997; Correas Lauffer, 2004)

En los individuos con TCA la presencia de mayor impulsividad, se correlacionan a su vez con determinados subtipos de TCA (Cassin y cols., 2005), la gravedad de los síntomas del trastorno de la alimentación (Newton y cols., 1993), mayor comorbilidad, factores genéticos (Steiger y cols., 2005), peor funcionamiento psicológico (Duncan y cols., 2005), un funcionamiento bioquímico alterado, estrategias de afrontamiento menos eficaces (Nagata y cols., 2000), la sensación de hambre, y resultados terapéuticos más pobres (Sohlberg y cols., 1989).

La distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad causada por variaciones en el gen de la distrofina. Los síntomas físicos de la enfermedad suelen detectarse a los 2-3 años de vida manifestándose con retraso psicomotor, debilidad muscular, fatiga, rigidez, contracturas, y pérdida de la marcha hacia los 12 años, con una expectativa de vida de 30 años.

Sin embargo, la DMD afecta mucho más que los músculos. Por lo que se han descrito características cognitivas y de comportamiento asociadas a las enfermedad que se encuentran en la práctica clínica habitual y en las consultas de Atención Primaria y Salud Mental.

Se realiza una búsqueda bibliográfica en Pubmed y encontramos una bibliografía muy limitada a ensayos con tratamientos con antidepresivos en ratones y series de casos de alteraciones psicopatológicas en familiares cuidadores, sobre todo padres de niños con esta enfermedad. Sin embargo no existen muestras de pacientes ni descripciones de casos de pacientes con alteraciones psicológicas o psiquiátricas.

Se ha visto que existe un mayor porcentaje de retraso mental y alteraciones en el aprendizaje, además de una mayor prevalencia de TDAH. Muchos pueden tener comportamientos o rasgos autistas (dificultades comunicativas, sociales y rigidez mental). Con el aumento de conciencia del niño las reacciones emocionales agudas y problemas de conducta (rabietas, episodios de ira) se suelen intensificar entre los 8-10 años, justo antes de la pérdida de la deambulación. Los síntomas de ansiedad y depresión suelen presentarse con mayor edad a consecuencia de las limitaciones funcionales acompañantes.
Se ha demostrado que como en otras enfermedades crónicas, las respuestas reactivas de los niños a su condición están estrechamente asociadas a las habilidades de los padres para afrontarla.

Bibliografía:

– James Poysky. Behavior patterns in Duchenne muscular dystrophy: Report on the Parent Poject Muscular Dystrophy behavior workshop December 2006, Philadelphia, USA. Neuromuscular Disorders 17 (2007) 986-994.

– Hinton V.J, Nereo N.E, Fee R.J, Cyrulnik S.E. Social Behavior Problems in Boys with Duchenne Muscular Dystrophy. Developmental and Behavioral Pediatrics Vol 27, No 5, October 2006.

El tabaquismo es una enfermedad crónica cuyas principales manifestaciones clínicas son trastornos respiratorios, cardiovasculares y tumores en distintas localizaciones, siendo la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados. Afecta al 23% de la población general y genera 5 millones de muertes en todo el mundo y 60000 en España. A la oferta actual de tratamiento disponible para la cesación tabáquica se añade desde hace unos años el Mindfulness. El Mindfulness o Conciencia Plena fue creado por Jon Kabat-Zinn en el centro médico de la Universidad de Massachusetts en 1979 y se basa en prestar atención a uno mismo, a los demás y al mundo y enfatizar en la capacidad de parar y ver antes de actuar para desplegar comportamientos mas eficaces y adaptados a los conocimientos. El objetivo ha sido valorar la eficacia de esta técnica como estrategia para la deshabituación tabáquica a través de dos artículos recientes en los que se lleva a cabo una revisión sistemática de la literatura. En el primer artículo de 2015 “Mindfulness-Based Interventions for the Treatment of Smoking: A Systematic Literatura Review”* fueron seleccionados 13 artículos sobre Atención Plena y Tabaquismo, concluyéndose que podía tener efectos positivos sobre la salud mental y mantenimiento de la abstinencia del tabaco, sin embargo presentaba importantes limitaciones metodológicas por lo que se necesitan estudios clínicos adicionales. En un artículo mas reciente de 2017 “Efficacy of Mindfulness meditation for smoking cessation: A systematic review and meta-analysis”** se incluyeron 10 Ensayos Clínicos Aleatorizados y se concluyó que la técnica de Atención Plena no tenía efectos significativos sobre la abstinencia frente al resto de tratamientos ya disponibles, aunque vuelve a encontrarse limitado por la baja calidad de evidencia, variabilidad del diseño, pequeño número de estudios existentes y sesgo de publicación por lo que sería necesario llevar a cabo ensayos clínicos de alta calidad.

*Weiss de Souza IC et al. Mindfulness-Based Interventions for the Treatment of Smoking: A Systematic Literatura Review. J Alter Complement Med. 2015; 21: 129-40.
**Maglione MA et al. Efficacy of Mindfulness meditation for smoking cessation: A systematic review and meta-analysis. Addict Behav. 2017; 69:27-34

CICLOS TÓXICOS.

S. Cañas Fraile
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España

Introducción:El consumo de sustancias adictivas es común entre las personas con el diagnóstico de trastorno bipolar. Además, el alcoholismo y el trastorno bipolar coexisten con una alta frecuencia. Esta asociación es mayor en hombres que en mujeres, y dicho consumo es el factor que con más fuerza influye en la hospitalización.

Objetivos: Analizar las características clínicas, epidemiológicas, abordaje diagnóstico y evolución del trastorno bipolar y alcoholismo.

Material y método: Revisión de la temática y artículos recientes sobre alcoholismo en el trastorno bipolar.

Resultados:Las fases de manía se asocian al consumo de alcohol hasta en el 40% de los casos y son más frecuentes en esta fase que en la depresiva.Esta asociación es mayor que la que ocurre entre el alcoholismo y la esquizofrenia o la depresión.Pacientes con trastorno bipolar que padecen estados mixtos e irritativos y aquellos con ciclos rápidos presentan una prevalencia de consumo de alcohol y consumo de sustancias superior a la de aquellos que no las consumen. Asimismo se ha observado que el consumo de alcohol, y consumo de sustancias, puede cambiar los síntomas de manía y convertirlos en síntomas de un estado mixto. Se afirma también que los ciclos rápidos pueden estar precipitados por el consumo aumentado de alcohol, durante el proceso de giro de la manía a la depresión.

Conclusiones:La asociación del trastorno bipolar con las conductas adictivas constituye un factor que empeora es pronóstico y la comorbilidad alcohólica por sí misma se asocia a un mal pronóstico.Es muy importante el seguimiento estrecho de los pacientes bipolares y muy especialmente de los que consumen alcohol.

Bibliografía:
– E. Medina, H. Molina, S. Sánchez. Efecto del consumo de alcohol en la evolución del paciente bipolar. Revperumedexp salud publica. 2008; 25(3): 279-84.
-Tohen M, Greenfield SF, Weiss RD, Zarate. Theeffect of comorbidsubstance use disordersonthecourse of bipolar disorder: a review. Harvrevpsychiatry. 1998; 6(3): 133-41.

Introducción:
Recientemente se ha establecido que los síntomas depresivos en personas con deterioro cognitivo leve, constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad de Alzheimer y otros procesos neurodegenerativos. Estudios de neuroimagen cerebral pueden ayudar a clarificar el papel que los síntomas depresivos juegan en la conversión a enfermedad de Alzheimer.

Objetivos:
Realizar una revisión sistemática de la literatura parar estudiar la asociación entre la sintomatología depresiva crónica y su papel en el desarrollo de Enfermedad de Alzheimer.
Revisar los hallazgos en estudios de neuroimagen en pacientes con síntomas depresivos crónicos.

Material y métodos:
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos médicas (MEDLINE, Pubmed y Biblioteca Cochrane Plus) de los artículos relacionados con sintomatología depresiva crónica y enfermedad de Alzheimer de los últimos 5 años.

Conclusiones:
La sintomatología depresiva crónica y el deterioro cognitivo leve parecen representar factores de riesgo para el desarrollo a Enfermedad de Alzheimer, más que pródromos de la propia enfermedad.
La sintomatología depresiva crónica está relacionada con la pérdida de integridad estructural de determinadas regiones frontales en los estudios de neuroimagen.

La prevención del suicidio constituye una prioridad en salud pública. Siguiendo las directrices de la OMS, el Plan de Salud Mental de Cantabria 2015-2019 la asume mediante su Programa de Prevención y Manejo del Suicidio. Casi un millón de personas se suicidan anualmente en el mundo, siendo una de las tres causas principales de muerte en edades de mayor productividad (15-44 años) y la segunda entre jóvenes de 15-19 años (OMS 1014). En España es la primera causa de muerte por factores externos y el doble que por accidentes de tráfico. Cantabria es una de las comunidades autónomas con menor tasa de suicidio del país, donde se registraron 32 muertes por esta causa en 2013 (INE 2015).
La Tentativa Autolítica (TAL) previa es un buen predictor de suicidio (15-30% repiten al cabo de un año y entre un 1-2% consumarán el suicidio en los siguientes 5-10 años), pero nos permite pocas posibilidades preventivas. Contemplar la Ideación Autolítica (IAL) abre mayores posibilidades de prevenir tanto futuras tentativas como suicidios consumados – mediante una evaluación e intervención rápida e integral -sobre aquellas personas que comunicando su ideación aún no hubieran realizado la tentativa autolítica (80% de los suicidios consumados se habían avisado previamente, acudiendo el 50 % de ellos el mes anterior y el 25% la semana anterior a una consulta médica). OBJETIVOS. 1. Mejorar el Conocimiento de las características clínicas y sociodemográficas de las personas con conductas suicidas. 2. Reducir la recurrencia de las tentativas autolíticas. 3. Prevenir el suicidio consumado.DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA. 1 Estudio piloto cuatrimestral (marzo-junio 2015) con recogida de información sociodemográfica y clínico-asistencial de la población diana: personas que acudieron con IAL y/o TAL al Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV). 2 Diseño y puesta en marcha de una Consulta de Alta Resolución para la Atención a la Conducta Suicida en el HUMV (Área 1: Santander) con funciones asistenciales, docentes, de investigación y gestión clínica. Procedimiento:
•El Psiquiatra de Guardia -tras la estabilización médica- realiza una evaluación protocolizada psicopatológica y estima el riesgo de suicidio, para determinar, desde una perspectiva bio-psico-social, el recurso asistencial (hospitalario vs. Ambulatorio) idóneo al caso. • Atención e intervención en crisis antes de 72 horas, y seguimiento intensivo (1-3 meses) a aquellas personas que no precisen ingreso hospitalario, asegurando la continuidad de cuidados en coordinación con la USM de referencia. •Evaluación clínica mediante exploración y escalas estandarizadas, así como de estimación del riesgo suicida, y abordaje tanto individual como grupal para pacientes y familiares. •Seguimiento de todos los casos durante un año con re-evaluaciones a los 3, 6 y 12 meses de incorporación al programa. •Recursos Humanos: Equipo multidisciplinar. •Evaluación de resultados de 24-48 meses de aplicación.

Desde junio del año 2014 el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya ha implantado un conjunto protocolizado de actuaciones asistenciales y preventivas encaminadas a la prevención de la conducta suicida y a la disminución de la mortalidad asociada. Para ello ha definido el Codi Risc SuÏcidi (CRS) sistema de registro que identifica a las personas con riesgo y que garantiza una atención preventiva y proactiva durante los 12 meses siguientes de la activación del Codi por parte del sistema sanitario.
En esta primera fase el Codi Suïcidi se activa desde los servicios de urgencias psiquiátricas o de la Unidad de Agudos del Hospital de referencia. El Centro de Salud Mental recibe una comunicación automática, vía e-mail, de la activación del Codi para programar una visita con especialista en un intervalo inferior a los 10 días. Paralelamente desde un servicio de emergencias especializado (061 Cat Salut-Respon) se realiza un seguimiento telefónico mensual reevaluando el riesgo, interviniendo y coordinando recursos en caso de necesidad.
En esta comunicación presentamos la experiencia recogida de las personas incluidas en el Codi Risc Suïcidi durante el año 2015 en el Centro de Salud Mental de Cerdanyola/Ripollet/Montcada que atiende una población de 105.000 habitantes mayores de 18 años. Revisamos los datos recogidos en el aplicativo informático específico existente de Codi Risc de Suïcidi con todos los pacientes con código activado desde el servicio de urgencias o altas de la Unidad de Agudos de Hospital Parc Tauli de Sabadell. Las variables analizadas son número de personas con código activado, edad, género, abandonos o no vinculaciones, tipo de tentativa, diagnostico psiquiátrico, tipo de intervención, gravedad del riesgo de la conducta suicida y cambios evolutivos relacionados.
Los resultados muestran un total de 58 personas con código activado desde Hospital Parc Tauli durante el año 2015. Ello supone una tasa de 5,3/10.000 habitantes/año. De estas personas un 43% son hombres son hombres y un 67% mujeres. Un 10% no han aceptado la primera visita además en el proceso de seguimiento se han desvinculado un 18%. En todos los casos las visitas se han programado antes de los 10 días desde la activación del CRS
En cuanto al tipo de intervención comentar que en cada visita individual se evalúa la presencia de psicopatología, la existencia de riesgos de comportamiento suicida y de factores desestabilizadores y de protección. La activación supone una atención prioritaria en el centro con acceso a visita no programada, atención familia. En el caso de considerar riesgo elevado la coordinación y derivación a unidad de hospitalización parcial o completa.
La experiencia de este año señala la necesidad de incorporar la evaluación de riesgo suicida en la práctica clínica regular de los profesionales de un CSM. El Codi Risc Suïcidi supone un avance en la identificación y conocimiento en la línea de diseñar actuaciones preventivas y de monitorización así

Los datos avalan la importancia de la Atención Primaria (AP) en la detección y prevención de la conducta suicida. Según la literatura, el 60% individuos de más de 55 años han visitado al médico de familia en el mes previo al suicidio. Otro estudio de autopsias psicológicas concluye que el 18% de las personas que han consumado el suicidio habían consultado con el médico de AP ese mismo día.
En esta comunicación presentamos el modelo propuesto en Catalunya para mejorar la atención a las personas con depresión y la detección de síntomas de gravedad que pueden inducir a conducta suicida. En el año 2012, con el objetivo de de mejorar la atención de las personas con depresión, se diseñó en todo el territorio catalán la “Ruta de la Depresión”. La ruta consensuada entre los diferentes agentes sanitarios de un territorio establece un circuito asistencial y propone herramientas para la evaluación rigurosa de la depresión mediante el cuestionario PHQ9 y de la conducta suicida mediante la escala MINI. Aunque es innegable la utilidad de las escalas de evaluación ninguna de ellas sustituye la importancia de la entrevista y evaluación clínica.
La evaluación del riesgo de suicidio ha de ser parte de la formación de todos los profesionales de primaria (médicos de familia, residentes, personal de enfermería y trabajadores sociales). Nuestra propuesta es que la formación favorezca los grupos de discusión, sea impartida en formatos breves e interactivos y se mantenga constante en el tiempo. El programa de soporte a la primaria (PSP) en que profesionales de salud mental (psiquiatra, psicólogo, enfermero/a) se desplazan a las Áreas Básicas de Salud para realizar las interconsultas, es un modelo que favorece el diálogo, la coordinación entre el equipo de AP y el de salud mental. Estos espacios permiten la identificación y priorización de casos que revisten mayor gravedad psicopatológica y podrían ser utilizados para realizar la formación continuada que planteamos.
El desarrollo de una formación en AP podría permitir la detección de personas con riesgo de conducta suicida y establecer la gravedad del mismo. En esta comunicación proponemos un circuito que de continuidad a la atención de la conducta suicida entre la atención primaria de salud y la salud mental.

Según los últimos informes de la OMS en el año 2020, 1,5 millones de personas morirán por suicidio y cerca de 30 millones realizarán un intento. Esto representa una muerte cada 20 segundos y un intento cada segundo y medio. Sobre el 50% de los 186 países miembros de la OMS aportan datos sobre el suicidio dentro de sus bases estadísticas sobre mortalidad, si bien, estas tasas se conocen en la mayoría de países desarrollados, se sabe poco de que ocurre en los países en vía de desarrollo. (Bertolote 2002, 2015).
El concepto de suicidio recoge la ideación suicida, el intento de suicidio o acto parasuicida y el suicidio consumado. Si bien no existe una definición unitaria de estos término, si se evidencian diferentes patrones en función de elementos transculturales. El estudio de las características culturales que rodean a este fenómeno puede ayudarnos a entenderlo y desarrollar programas de prevención específicos en cada país. (Diekstra, 1992)
El objetivo de este trabajo es mostrar la importancia de las variables culturales en la conducta suicida y su interrelación. Para ello se exponen como ejemplo tres elementos:
1) Percepción sobre el suicidio: A partir del estudio multicéntrico (SUPRE-MISS) que incluye Campinas (Brazil), Chennai (India), Colombo (Sri Lanka), Durban (Sudáfrica), Hanoi (Vietnam), Karaj (Iran), y Tallinn (Estonia), Brisbane (Australia), Estocolmo (Suecia), y Yuncheng (China) se evalúa la percepción sobre el suicidio y como los sentimientos y reacciones sobre este varían entre las diferentes culturas. (Bertolote, 2005)
2) Religión y suicidio: La importancia de la religión en la formación de la identidad de una persona y su rol en la conceptualización y percepción del acto suicida. La religión como factor protector ante el suicidio. Se estudian el Cristianismo, Islamismo, Judaísmo, Hinduismo y cultura China (Confucionismo, Taoísmo y Budismo). (Gearing, 2009. Zhang, 2004)
3) Preferencia de métodos para llevar a cabo el acto suicida: El comportamiento suicida y en particular, la preferencia por una forma u otra de suicidio varía entre los diferentes países. La elección de método se ve influenciada por dos factores principales: el nivel de aceptación social (cultura y tradición) y su disponibilidad. Tres métodos (ahorcadura, uso de pesticidas y uso de arma de fuego) representan patrones culturales específicos. (Ajdacic-Gross, 2008)

INTRODUCCION:
Existen antedentes históricos de la existencia de conductas homicidas suicidas recogidas en la mitologia griega, y se pueden encontrar referencias a la misma a lo largo de las distintas etapas históricas.
Es innegable el impacto social de dicha conducta así como gran impacto informativo.
A pesar de ello, son conductas poco frecuentes, y han motivado pocos estudios que las relacionen.

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGIA:
Se denomina conducta homicida seguida de suicidio a aquel acto que sucede en dos etapas, en la primera un persona mata a uno o mas individuos, y a continuación en un corto espacio temporal (24 horas. Bossarte, 2006) se suicida.
En un estudio suizo reciente (Shireferaw,2010), en un estudio comprendido entre 1956-2005, de 228 homicidios, solo 23 fueron seguidos de suicidio. Para autores norteamericanos (Bossarte, 2006), el 85 % de homicidas suicidas fueron hombres, 70% de victimas fueron mujeres.

TIPOLOGIA:
Existe una clasificación (Marzuck, 1992), en la que distingue , según la realción victima-autor, diversos tipos:
– Homicidio de la pareja (42-69%),
– Homicidio de todos los miembros de la familia o niños (18-47%),
– Homicidio de personas extrafamiliares ( 12-26%),
– Casos mixtos con familiares y no familiares.

Es de destacar un dato que llama poderosamente la atención: el caracter marcadamente familiar de la conducta homicida-suicida (Gibson, 1969).

HOMICIDIO-SUICIDIO Y ENFERMEDAD MENTAL:
La datos son contradictorios y varian según los autores, para algunos (West, 1963) el 50% de homicidas-suidas tenian enfermedad mental (45 de 78), otros (Gibson, 1969), considera que sólo 1/3, mientras Bossarte en su estudio de 2005, en norteamerica lo cifra en el 11%.
West encontró cinco categorias:
– Trastornos depresivos.
– Inestabilidad neurotica
– Psicópatas agresivos
– Esquizofrenias
– Celotipias

Para Bernman (1979), encuentra una relacion del 85% de los casos entre agresor y victima de tipo erótico y/o agresivo, intercambianble entre ambos, denominando a esta conducta como «muerte diádica».

CONCLUSIONES:
Actualmente existen pocos datos disponibles y fiables, según diversos autores,(Coid1983),existiendo pocos estudios comparables y requiriendo mayor investigación en esta conducta, aunque rara , pero que provoca un enorme impacto informativo y social.

Las pérdidas debidas a suicidio de un familiar suponen situaciones especiales en el trabajo terapéutico, ya que este acto convierte a los supervivientes en víctimas. Estas circunstancias exigen un conocimiento de las características diferenciales de este tipo de duelo, así como de las particularidades que marcarán dicha intervención. El objetivo de este póster es introducir algunas de estas particularidades así como una breve guía de trabajo psicoterapéutico.

Uno de los aspectos a destacar en este tipo de duelos es la amalgama de emociones experimentadas por los familiares, en la mayoría de las ocasiones de un modo indiferenciado y abrumador. Se sabe que son frecuentes sentimientos de vergüenza (asociada a su vez al estigma percibido en este tipo de actos), culpa (tanto auto como heterodirigida), ira y rencor hacia la persona que comete el suicidio, así como miedo por las repercusiones que pudiera tener el suicidio. Estas emociones a su vez se ven alimentadas por toda una serie de distorsiones y mecanismos defensivos (proyección, pensamiento dicotómico…) que serán reseñados.

En cuanto a la intervención y el asesoramiento en este tipo de duelos, habría que añadir algunos elementos diferenciales (Worden, 2002):
1. Comprobar la realidad de la culpa propia o ajena.
2. Corregir la negación y las distorsiones.
3. Explorar fantasías de futuro.
4. Trabajar con la ira.
5. Comprobar la realidad de la situación de abandono.
6. Ayudar a encontrar un significado a la muerte.

Prestaremos atención igualmente a los factores moduladores que se han mostrado implicados en la elaboración de este tipo de duelos, tanto de vulnerabilidad como protectores. Así como a toda una serie de necesidades que podrían activarse en este tipo de situaciones:

1. Ver el suicidio en perspectiva.
2. Superar los problemas familiares causados por el suicidio.
3. Sentirme mejor consigo mismos.
4. Poder hablar del suicidio de la persona querida.
5. Obtener información objetiva sobre el suicidio y sus efectos.
6. Contar con un lugar seguro para expresar sus sentimientos.
7. Entender y superar las reacciones de otras personas frente al suicidio.
8. Obtener consejos sobre situaciones prácticas y sociales.

Por último, recogeremos mención de algunos de los recursos que podrían resultar útiles para los familiares y con los que se podría contar a nivel comunitario, así como algunas técnicas concretas que conocer a la hora de abordar este tipo de situaciones en psicoterapia.

Según la OMS, la conducta suicida es una condición clínica que se define como el desarrollo del pensamiento suicida, pudiendo llegar hasta el acto suicida consumado. El intento de suicidio es el concepto que designa aquel acto que busca la muerte propia y del cual se sobrevive. La conducta suicida no es una patología, sino que puede estar inscrita en una serie de enfermedades emocionales, siendo la principal el trastorno depresivo.
El intento de suicidio conlleva la aceptación de la enfermedad depresiva tanto por parte del paciente como del familiar, produciéndose un cambio que genera aspectos estigmatizadores. El estigma aumenta el sufrimiento individual y familiar, dificulta el uso oportuno de los servicios de salud y la evolución del proceso.
INTERVENCIÓN ENFERMERA:
Debemos permitirles expresar sus penas y emociones. El duelo por una persona que se ha suicidado o que comete un intento autolítico, va acompañado de sentimientos de culpa, búsqueda del por qué, el vivirlo como una mancha en la familia y otras muchas emociones.
– ACEPTAR SU PROPIA REACCIÓN: Puede sentir miedo o preferir ignorar la situación. Si le está costando dominarse, solicite la ayuda de alguien de confianza.
– CUIDARSE A SÍ MISMO: Es difícil y emocionalmente agotador apoyar a alguien que piensa en suicidarse. Encuentre a alguien con quien hablar.
– MANTENERSE INVOLUCRADO: La continua preocupación de la familia y amigos es importante para la recuperación de la persona. Manténgase atento a la evolución de la persona.
Entre otras cosas, puede colaborar realizando estas acciones:
Reducir el riesgo en el hogar.
Trabajar en las fortalezas de su familiar para incentivarlo.
Favorecer la comunicación y el respeto con su familiar.
Ayudar a tomar decisiones y contribuir a que su familiar no las tome precipitadamente.
No infravalorar a la persona.

CONCLUSIÓN:
La familia juega un papel esencial como agente terapéutico en la rehabilitación y prevención de recaídas. A menudo sus miembros no están preparados, produciéndose sobrecarga, desembocándose en ocasiones en trastornos para ellos.
Los profesionales de enfermería deben desmitificar conceptos y orientar a la familia para la recuperación de dicha persona.
Tras el intento suicida, en los seis primeros meses aumenta el riesgo de recaída, por eso es muy importante que la enfermera no sólo dé apoyo emocional, sino que oriente a los familiares ante los signos de alarma y acciones para la prevención.

BIBLIOGRAFÍA:
FEAFES (Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental). Afrontando la Realidad del suicidio (Guía para pacientes). Disponible en http://www.feafes.com
Pérez Barrero, SA. El suicidio, comportamiento y prevención. Santiago de Cuba: Ed. Oriente, 1996
Montañéz, C. G., Morales, M. L. C., Araque, J. C., Cala, O. X., Hernández, B. S., Jiménez, M. N., … & Sierra, S. M. (2011). Efectividad de la funcionalidad familiar de persona que ha intentado suicidarse. Salud UIS, 43(1), 33-37

La relación de la salud física y la enfermedad con el suicidio es significativa. La atención médica recibida previamente es un indicador que se relaciona en forma positiva con el riesgo de suicidio: el 32 % del total de las personas que se suicidan ha recibido atención médica dentro de los 6 meses anteriores a su muerte, y entre ello, el dolor tiene una gran importancia. No solo eso, el dolor puede ir asociado a enfermedades y que contribuyen tanto al suicidio como a las tentativas de suicidio por la falta de movilidad, entre otras cosas. Además el dolor crónico e intratable, puede producir , la pérdida de relaciones y la situación laboral del paciente, y con ello, más riesgo de suicidio.
Para el tratamiento dolor, no es posible destacar excesivamente que el tratamiento del dolor debe ser intensivo, a la vez que debe incluir múltiples modalidades terapéuticas. De hecho, un buen régimen analgésico puede requerir varios fármacos o uno solo administrado de diferentes maneras o por diferentes vías, por ejemplo, intravenosa, transdérmico, o bomba de infusión epidural. A pesar de todo, cuando los sistemas de analgesia son controlados por el paciente mediante administración intravenosa de opiáceos generan mejor control del dolor con menor cantidad del fármaco, que cuando este es administrado por el personal sanitario.
Los opiáceos se utilizan comúnmente para tratar el dolor moderado a severo. En la biografía, se ha encontrado que el riesgo de mortalidad por suicidio fue mayor entre las personas que reciben dosis de opiáceos alta.
Dentro de los factores de riesgo asociados específicamente con las características del dolor encontramos que la localización y el tipo de dolor, están implicados en el riesgo de suicidio. La intensidad y duración del dolor son factores de riesgo, mientras más tiempo se tenga dolor, mayor es el riesgo de la ideación suicida.
De todas maneras, hay que tratar de manera cooperadora el dolor con la patología psiquiátrica que presente el paciente, porque mejorando el estado de ansiedad y afectivo del paciente, posiblemente la capacidad para tolerar el dolor se puede ver aumentada. Cuando personas con dolor crónico reconocen intenciones suicidas, es fundamental adoptar de inmediato medidas para prevenir que se autolesionen, e iniciar un tratamiento para la probable depresión del paciente.
En conclusión, no hay que olvidar nunca el estado físico del paciente, y menos la sensación de dolor que presente, ya que son claros factores de riesgo de suicidio, pero un buen abordaje multidisciplinar, con un buen control de dolor, puede evitar suicidios consumados en muchos pacientes.

El suicidio es el acto y el efecto de quitarse voluntariamente la vida, es una acción o conducta que perjudica o puede perjudicar muy gravemente a quien la realiza.
Existen dos modalidades de suicidio. El suicidio directo, el cual está expresado por los gestos suicidas, intentos de suicidio y el suicidio consumado; y el suicidio indirecto implica participación, generalmente de modo repetido, en actividades peligrosas (sin intención de acortar la vida). Éste último incluye el abuso de alcohol, drogas, tabaco, comidas, descuido de la salud, automutilación, comportamiento delictivo.

El suicidio y los comportamientos suicidas generalmente ocurren en personas con uno o más de los siguientes factores: trastorno bipolar, trastorno límite de la personalidad, depresión, consumo de alcohol o drogas, trastorno de estrés postraumático, esquizofrenia, cuestiones de vida estrenaste.
Entre los principales motivos del suicidio destacan los amorosos, depresivos, económicos y familiares.

La mentalidad suicida aparece cuando por diferentes causas, la persona pierde la perspectiva de la realidad, el lindero de la vida y de la muerte, intenta alejarse de una situación de la vida que parece imposible de manejar. En ese caso, el individuo decide enfrentar la muerte, anticipándola como liberadora, como una forma de eludir, justificar o vengarse de una situación que reviste para él un carácter irreversible.

“La gran mayoría de los suicidios sólo quieren alterar lo que los sociólogos llaman situación de la vida. Tanto el suicidio consumado como sus tentativas no pasan, por lo general, de ser un desesperado pedido de ayuda: una ayuda que no se hace presente en el momento adecuado” (Citiva, 1970).

La casuística de este problema tiene un origen muy complejo. Sus raíces se encuentran en las condiciones del estilo de vida y en diversos factores de riesgo que llevan a la persona a “buscar soluciones definitivas”; unos logrando su cometido y otros fallando en el intento. Puede que sean los factores sociales los de mayor impacto.
En primer lugar, la sociedad consumista, la cual propone “Valores”, que confunden las exigencias más profundas del ser humano (comodidad, afirmación personal, riqueza, hedonismo, culto de la personalidad, el divismo, entre otros).
En segundo lugar, la sociedad poco se preocupa por la formación del carácter de los ciudadanos para que estos aprendan a superar las dificultades, los conflictos, sus debilidades.
En tercer lugar, la sociedad civilizada frena e inhibe la agresividad individual sin ofrecer a cambio la posibilidad de canalizarla en sentido aceptable y productivo.

Basándonos en varios estudios realizados sobre la personalidad predispuesta al suicidio se puede decir que se trata de personas hipersensibles, ansiosas, deprimidas, con baja autoestima, confusas y con cierta tonalidad agresiva hacia el entorno general o hacia algunas personas específicas de ese entorno.

BIBLIOGRAFÍA

RAE (Real Academia Española).
Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU (MedlinePlus).
Art. “Aportes a la psicología social de la salud”.- Metodología para evaluar rasgos suicidas. Autores: Luis Esqueda Torres, Francisco Linares.

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DEL SUICIDIO EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN BREVE.
Introducción:
La hospitalización de un paciente con riesgo de suicidio ha de poner en marcha estrategias específicas de abordaje terapéutico que requieren actuaciones específicas como la evaluación, la observación de la conducta, la monitorización y las estrategias terapéuticas necesarias. El riesgo de suicidio debería contemplarse en todos los receptores de prestaciones sanitarias. La evaluación de esta conducta debe de ser sistemática y exhaustiva en aquellas poblaciones con riesgo incrementado de realizar este tipo de conductas. Las Unidades de Hospitalización breve son lugares se encuentran con frecuencia con este tipo de situaciones para ello deben conocerse bien los principales métodos de suicidio que utilizan los pacientes hospitalizados. Este tipo de conductas deben de ser contenidas y minimizadas al máximo posible. Los manuales de actuación recogen protocolos cuya función es velar por la seguridad de nuestros pacientes y deben de ser bien conocidos por todo el personal, sanitario y no sanitario que trabaja en una planta de psiquiatría.

Objetivo:
El presente trabajo tiene por objeto exponer las diferentes formas de funcionamiento y actuación ante el peligro que plantean los pacientes con riesgo de suicidio en una Unidad de Hospitalización breve.

Método:
Se realiza una revisión monográfica del Manual de Organización y Funcionamiento de una Unidad de Hospitalización breve del norte de Extremadura. Se aborda la evaluación del paciente, los aspectos estructurales con los que ha de contar la unidad y los aspectos organizativos de esta. Se estudian las estrategias propuestas para minimizar riesgos de suicidio en pacientes hospitalizados, medidas generales y medidas específicas de prevención de conducta suicidas así como los pasos a seguir ante la activación del protocolo de suicidio.

Conclusiones:
Todas las unidades de hospitalización breve deben contar con protocolos de suicidio actualizados pues es una realidad con las que nos encontramos en el día a día de una planta de psiquiatría. Las estrategias generales con las que se cuenta para minimizar riesgos en pacientes hospitalizados, las mediadas generales y específicas y el contar con un protocolo de suicidio actualizado nos hace poder minimizar este tipo de conductas en la planta de hospitalización.

Introducción: El suicidio siempre ha sido un tema tabú en la sociedad, pero hoy en día es una realidad con una incidencia cada vez mayor. En 2015 se registraron en España según el instituto nacional de estadística 3.602 casos de suicidio. Tiene una etiopatogenia multifactorial, por lo que debemos considerar factores biológicos, genéticos, psicológicos, personales, sociales y familiares; así como estresantes puntuales. El dolor crónico presente en algunas enfermedades, pueden provocan una incapacidad importante, y a la larga síntomas depresivos, debido a la desesperanza ante los tratamientos recibidos y la falta de respuesta de estos. Estos sentimientos pueden llevar asociados ideas de muerte, y ante la no mejoría, finalmente el suicidio consumado.
Objetivos: Mediante la realización de esta revisión pretendemos valorar si el dolor crónico es un factor de riesgo para el suicidio, con la intención de realizar una correcta intervención en este tipo de pacientes para intentar prevenirlo.
Metodología: Se ha realizado una revisión sistemática de la bibliografía científica existente en Medline, Embase, PsycINFO, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Uptodate sobre el dolor crónico como factor de riesgo para el suicidio, empleando como palabras clave: suicide ,chronic pain, chronic disease.
Resultados: En la bibliografía se describe que la limitación de las actividades diarias, así como el dolor resistente al tratamiento, aumenta el riesgo de suicidio, sobre todo si esta situación provoca sintomatología depresiva en los pacientes. (Kim, 2016) El riesgo aumenta más, si los pacientes son de sexo másculino, y han realizado intentos previos. (Wilson et al., 2016). La escala SCS (Suicide cognitive Scale), puede utilizarse para valorar los pensamientos suicidas y el riesgo actual. El equipo de Brian et al, realizaron una versión abreviada específica para los pacientes con dolor crónico, debido a la alta incidencia de suicidios en esta población. (Bryan et al., 2017)
Conclusiones: El dolor crónico es un factor de riesgo de intento de suicidio y de suicidio consumado. La desesperanza que sienten los pacientes y el dolor mantenido son los factores que más se relacionan con el empeoramiento de la clínica depresiva. Es importante realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes, así como un acompañamiento para intentar que mejore su calidad de vida. Pensamos que el realizar un programa de prevención de suicidio en estos pacientes podría ser muy beneficioso, así como terapias de grupo.

La adolescencia es una etapa de cambio que entraña una especial vulnerabilidad, ya que la mayoría de sus problemas y necesidades de salud son consecuencia de comportamientos que se inician en estas edades, como los conflictos familiares, problemas escolares, la relación con sus iguales, el uso de tóxicos, el inicio de las conductas sexuales de riesgo… En esta etapa de la vida, la causa más frecuente de mortalidad tiene relación con causas externas como accidentes, homicidios y suicidios.

El suicidio es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2010) como “el acto deliberado de quitarse la vida”. Es considerado un problema de salud pública grave y creciente a nivel mundial. Según la OMS, las tasas de suicidio han aumentado un 60% en los últimos 50 años y ese incremento ha sido más marcado entre los jóvenes, al punto de convertirlos en la actualidad en el grupo de mayor riesgo en un tercio de los países del mundo.

El acoso escolar o bullying es cualquier forma de maltrato psicológico, verbal o físico producido entre escolares de forma reiterada a lo largo de un tiempo determinado. Según los estudios estadísticos, el tipo de violencia dominante es la emocional y se da mayoritariamente dentro de los centros escolares. Los protagonistas de los casos de acoso escolar suelen ser niños y niñas en proceso de entrada en la adolescencia (12-13 años), siendo ligeramente mayor el porcentaje de niñas en el perfil de víctimas.
La violencia ocasionada por el bullying somete a los adolescentes a una serie de estímulos estresógenos que nos hace suponer la generación de situaciones de mayor vulnerabilidad. De esta manera, la cronificación de la situación de acoso escolar podría ser un poderoso factor de riesgo para la aparición de trastornos psicopatológicos y sociales en el adolescente cuyo peor final puede ser la muerte.

El presente trabajo, tiene como objetivo hacer una revisión de los estudios que relacionan el bullying y el suicidio en adolescentes, con el fin de seguir trabajando en la línea de prevenir, detectar e intervenir las situaciones de acoso escolar, y con ello frenar de manera eficaz sus graves consecuencias.

El fallecimiento de un paciente por suicidio es uno de los eventos más traumáticos para cualquier profesional del ámbito de la Salud Mental y no deja de ser un acontecimiento vivido por un elevado porcentaje de profesionales. Entre un 15-68% de los psiquiatras han experimentado la pérdida de un paciente por suicidio en sus carreras, siendo este evento frecuente en los residentes en formación (hasta ⅓ de los residente, 53% de los R1)(1).

Tras el suicidio de un paciente son cuantiosos y variados los sentimiento que pueden surgir en los profesionales, culpa, ansiedad, insomnio, pérdida de autoestima, vergüenza, sentimientos de inutilidad, inseguridad, siendo estos mismos sentimientos y las posibles secuelas emocionales manejadas de manera independiente debida a las posibles reacciones y a la estigmatización de la situación. (2) “encontramos más tolerable ver a nuestros pacientes fallecer de cáncer, que de suicidio.” (3-1). Surge mayor sensación de susceptibilidad ante co-R, superiores, sensación de falta de apoyo, hasta un 25 % de los residentes los que no solicitan ayuda (1).

Dichos sentimientos e inseguridades tienen su repercusión sobre la práctica clínica, provocando un mayor número de ingresos ante pacientes con tentativas o ideación autolítica, dudas a la hora de seleccionar tratamientos y generando actitudes más defensivas ante la toma de decisiones.

Revisando la literatura se observa un común denominador, la percepción por parte de un elevado porcentaje de residentes de recibir una formación escasa en relación al suicidio y sus múltiples implicaciones y connotaciones.

El artículo “Suicide Intervention Skills Among Japanese Medical Resident” se utilizó la escala modificada SIRI-2, la cual completaron 112 residentes, de los cuales un 89% calificó su confianza en el manejo del paciente suicida como nada seguro o bastante poco seguro. (8). Es un dato llamativo, ya que la figura del residente se encuentra en la primera linea de atención, siendo en un elevado número de ocasiones el primero en realizar una valoración del riego suicida de los paciente (guardias, USM), por lo tanto programas centrados en la prevención y actuación ante pacientes con riesgo suicida son considerados muy necesarios. Diversos programas formativos implementados fueron valorados como muy satisfactorios y útiles hasta por un 91’2% de los residentes. (3)

De la misma manera y dados los efectos negativos que un evento como el suicidio presenta sobre los profesionales de la salud mental, siendo más vulnerables los psiquiatras en formación, se considera una opción plausible la creación de grupos de intervención pos-suicidio, habiéndose demostrado que dicha intervención obtiene una disminución del impacto psicológico en los facultativos, así como una valoración positiva por un 98% de los participantes. (3).

Conclusiones:
1.- Necesidad de una formación más específica y dirigida en cuanto al suicidio, dado la frecuencia con la que nos encontramos con esta situación al inicio de la especialidad.
2.- La creación de equipos de apoyo en las crisis.
3.- Desarrollo de protocolo (activación) tras suicidio.

1.- Ruskin, R., Sakinofsky, I., Bagby, R.M. et al. Acad Psychiatry (2004) 28: 104. doi:10.1176/appi.ap.28.2.104
2.- Hendin H, Haas AP, Maltsberger JT, et al. Factors contributing to therapists´distress after the suicide of a patient. Am J Psychiatry 2004;161:1442-6.
3.- Figueroa S(1), Dalack GW. Exploring the impact of suicide on clinicians: a multidisciplinary retreat model. J Psychiatr Pract. 2013 Jan.

Introducción: Recientemente se ha realizado una revisión sistemática del papel del sistema cannabinoide en los trastornos de salud mental. Lamentablemente, en dicha revisión no se nombra a la conducta suicida. El objetivo del presente estudio es revisar la implicación del sistema endocannabinoide en la conducta suicida.
Material y métodos: El presente estudio es una revisión sistemática de la literatura existente sobre los receptores de cannabinoides y su relación con la conducta suicida. Se realizaron una búsquedas bibliográficas en PubMed con los términos “cannabinoid receptor” AND suicide OR suicide [Title], “suicide repeat” OR “multiple attempers” OR “suicide attempts”, con el fin de hacer una exploración en toda la literatura disponible (1999-actualidad). De los 40 artículos iniciales se realizó un proceso de selección y cribado siguiendo las recomendaciones PRISMA. Finalmente se incluyeron 15 artículos en la revisión.
Resultados: Nuestros hallazgos sugieren que el sistema endocannabionide interviene en la fisiopatología de la depresión y en la conducta suicida. El receptor de endocannabionides CB1 juega un papel importante en los circuitos neuronales que median el estado anímico, la motivación y los comportamientos emocionales. Asimismo, los endocannabinoides se elevan en situaciones de estrés a través de los receptores CB1. La mayoría de los artículos se centra en el suicidio consumado y apenas hay estudios sobre el papel del sistema cannabinoide en intentos de suicidio. Los receptores de cannabinoides podrían ser una nueva diana terapéutica para el tratamiento de la depresión y la prevención del suicidio.
Conclusión: Nuestros hallazgos sugieren que la disfunción del sistema endocannabinoide interviene en la fisiopatología de los trastornos afectivos y suicidios consumados (Hungund et al., 2004). Sin embargo, hay numerosos aspectos no estudiados del sistema cannabinoide en la conducta suicida, como por ejemplo, el papel que podría jugar este sistema en las conductas suicidas repetitivas y en la adicción a los comporatmientos suicidas (Blasco-Fontecilla, 2014, 2016). Los receptores de cannabinoides podrían ser una nueva diana terapéutica para el tratamiento de la depresión y la prevención de las conductas suicidas.
Referencias:
1. Hungund BL, Basavarajappa BS. Role of endocannabinoids and cannabinoid CB1 receptors in alcohol-related behaviors. Ann N Y Acad Sci. 2004 Oct;1025:515-27.
2. Blasco-Fontecilla H, Fernández-Fernández R, Colino L, Fajardo L, Perteguer-Barrio R, de Leon J. The Addictive Model of Self-Harming (Non-suicidal and Suicidal) Behavior. Front Psychiatry. 2016 Feb 1;7:8. doi: 10.3389/fpsyt.2016.00008.
3. Blasco-Fontecilla H, Artieda-Urrutia P, Berenguer-Elias N, Garcia-Vega JM, Fernandez-Rodriguez M, Rodriguez-Lomas C, Gonzalez-Villalobos I, Iruela-Cuadrado L, de Leon J. Are major repeater patients addicted to suicidal behavior? Adicciones. 2014;26(4):321-33.

INTRODUCCIÓN
El suicidio es una de las principales causas de muerte en esquizofrenia. En los últimos años se están estudiando cada vez más los factores de riesgo de suicidio asociados a los pacientes que sufren un primer episodio psicótico así como el papel del insight en el riesgo suicida, con objeto de prevenir estas conductas en dicha población.

OBJETIVO
Realizar revisión sobre factores implicados en el riesgo de intento de suicidio o suicidio consumado en primeros episodios psicóticos. Además buscamos información acerca de la posible implicación en el desarrollo de ideación suicida que tienen los sesgos y las distorsiones cognitivas que se producen en la esquizofrenia, en concreto el sesgo tipo “jumping to conclusion” ante la hipótesis siguiente: ¿Puede estar mediada la ideación autolítica en PEPs por mecanismos cognitivos alterados como el jumping to conclusion?

METODO
Revisión bibliográfica. Se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed y Cochrane plus.
Se utilizaron los siguientes términos MESH: “suicide”, “suicide attempt”, “psychosis”, “schizophrenia”; y palabras clave: “insight”, “cognition”, “cognitive distortion”, “first psychosis episode”, “jumping to conclusion”.
Filtro temporal: publicaciones a partir del año 2010
Filtro de tipo de publicación: revisión sistemática, meta-análisis, ensayos clínicos.
N total de publicaciones escogidas = 12

RESUMEN Y DISCUSIÓN
El prototipo de paciente con un primer episodio psicótico y suicida es: varón, proveniente de áreas urbanas, con un ajuste premórbido deficiente, mayor desconfianza, que ha podido requerir hospitalización, con puntuaciones más altas en escalas de ansiedad y en escalas de alteraciones del contenido de pensamiento. Los métodos suicidas más frecuentes son el ahorcamiento y la precipitación.

Aún no hay suficiente evidencia para apoyar la hipótesis de que el insight puede representar un factor de riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia. Si existiese una asociación entre tal riesgo y el insight, ésta asociación parece estar mediada por otras variables como la depresión.
Se necesitan más estudios para aclarar las implicaciones potenciales de estos hallazgos en la gestión del insight en primeros episodios psicóticos y de cara a establecimiento de medidas de prevención del suicidio en PEPs.
Se necesitan estudiar las implicaciones que pudieran tener las distorsiones cognitivas de forma independiente en el desarrollo de ideación suicida en pacientes con psicosis. El sesgo por jumping to conclusion supone una distorsión por la cual se toman decisiones precipitadas sin valorar posibilidades reales de que se está en lo cierto; sería interesante estudiar si las estrategias metacognitivas son útiles como herramienta de prevención de ideación suicida o como mecanismo para evitar el paso al acto en pacientes con esquizofrenia.

1. Preserved cognitive function is associated with suicidal ideation and single suicide attempts in schizophrenia. Delaney C, McGrane J, Cummings E, et al. Schizophr Res. 2012 Sep;140(1-3):232-6.

2. Risk assesmente and suicide by patientes with schizophrenia in secondary mental healthcare: a case-control study. Lopez-Morinigo JD, Ayesa-Arriola R, Torres-Romano B, et al. BMJ Open. 2016 Sep 27;6(9):e011929.

3. Insight and suicidality in psychosis: A cross-sectional study. Massons C, Lopez-Morinigo JD, Pousa E, et al. Psychiatry Res. 2017 Feb 27;252:147-153.

Introducción:Los pacientes con lesiones medulares que obtienen como resultado una parálisis provocan un cambio radical en su vida y en la de su familia. Como consecuencia, estos pacientes estarían en gran riesgo de sufrir trastornos psiquiátricos en general y la depresión en particular (1).
El riesgo de suicidio es hasta cinco veces superior al de la población no enferma, y por la tanto, se debe considerar con detenimiento en cualquier valoración de pacientes con lesión medular. Además, en estos pacientes la prevalencia de depresión o sintomatología depresiva es elevada, en torno al 20% (2).
Material y Método:Se ha realizado una revisión bibliográfica en las principales bases de datos científicas: Medline, PubMed, Cuiden Plus y Cohrane Plus.
PALABRAS CLAVE Suicidio,lesión medular, politraumatizado, depresión.
Discusión: Se han analizados diversos estudios en los que se observa una gran controversia. Oscilando entre los que no hay que tener en cuenta las ideas suicidas (5,6) puesto que debe considerarse como una fase más del duelo; hasta los que consideran el suicidio como una de las causas más frecuentes de muerte prematura en los lesionados medulares (8).
Los lesionados medulares en las fases más tempranas de duelo, expresan ideas suicidas vagas y difusas pero algunas de ellas llegan a ser estructuradas. Los pacientes pueden optar por conductas autodestructivas volviéndose agresivos y hostiles. En ese periodo sería recomendable disponer de un apoyo psicológico que pudiera redirigir dicha hostilidad hacia su rehabilitación, evitando la evolución hacia trastornos patológicos. Puesto que en esa fase (3 a 6 meses) es cuando se instaura la depresión en los lesionados medulares según Judd y Brown (1992) y teniendo en cuenta que hoy en día el suicidio esta entre las tres primeras causas de muerte en estos pacientes.

Conclusiones:Se evidencia la importancia del apoyo psicológico de este tipo de pacientes desde su fase aguda para poder afrontar dicho cambio y que evolucionen hacia una mejor recuperación.
Existe muy poca bibliografia sobre el tema estudiado y se precisan más estudios respecto al tema.

Introducción:
Intolerancia a la frustración, impulsividad, emociones turbulentas e inestables y problemas de autoestima son rasgos característicos de los Trastornos Límite de la Personalidad (TLP).
Todos estos rasgos se enmarcan dentro de los tipos de personalidad que influyen en las conductas suicidas.

Metodología:
Para llevar a cabo la revisión, buscamos información en la selección de artículos que nos ofrecen las bases de datos: MEDLINE, PubMed, LILACS, Cuiden, Dialnet, Gerión y Scielo.

Resultados:
Hoy en día no existe causa concreta que provoque el TLP, pero sí factores de riesgo para padecerlo. Entre las complicaciones de dicho trastorno se incluyen la depresión, los problemas relacionales, drogadicción e intentos de suicidio.
El suicidio se define como la acción u omisión de forma deliberada en la cual la persona se quita la vida. Los trastornos de personalidad constituyen un factor de riesgo predictor de suicidio consumado y la presencia de este aumenta hasta siete veces el riesgo de suicidio en la población general.
El riesgo de suicidio en estos pacientes aumenta si existe asociada otra patología psiquiátrica como depresión, trastorno bipolar o trastorno por uso de sustancias.
Las estimaciones arrojan que uno de cada diez individuos diagnosticado de trastorno límite de personalidad se suicida, y que este diagnóstico se encuentra en más de una cuarta parte de los casos de suicidio que se consuman.
En este tipo de pacientes, las tentativas de suicidio suelen ser un medio de expresar su sufrimiento y con frecuencia se llevan a cabo junto con medidas secundarias de rescate. Por otra parte, las autolesiones tendrían un significado diferente a las tentativas, y su objetivo sería el alivio de la disforia que sienten estos pacientes.

Conclusión:
Como hemos podido comprobar con esta revisión, es importante el porcentaje de intentos suicidas en la población con TLP por lo que debemos proponer métodos de ayuda a estos pacientes como por ejemplo: programas de educación a la población, reducir la accesibilidad a utensilios destinados al suicidio o investigación multidisciplinar en la que todos los colectivos participemos para poder dar unos cuidados de calidad.

Bibliografía:
1. Forti Sampietro L, Forti Buratti M. Trastorno límite de la personalidad y conductas autolíticas. Revista Española de Medicina Legal. 2012; 38 (4):149-154.

2. Vallejo Ruiloba J, Bulbena Vilarrasa A, Menchón Magriñà J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 7ª ed. Ámsterdam; Barcelona [etc.]: Masson; 2011.

Introducción:

El suicidio se considera un problema de salud pública con alrededor de un millón de muertes anuales en todo el mundo. Además, repercute de manera importante en el entorno, ya que las vidas de los allegados se verán profundamente afectadas a nivel emocional, social y económico.
El término suicidio procede del latín sui, “a sí mismo”, y occidere , “matar”. Según la OMS, el suicidio se define como un acto deliberado por el que el sujeto se causa la muerte con conocimiento o expectativa de un desenlace fatal. En un sentido amplio, la conducta suicida se refiere no sólo a la acción que culmina con la muerte, sino que también engloba actos en los que la muerte no llega a producirse.

Objetivo:

Aportar información basada en la evidencia que oriente a los profesionales de la salud en la prevención, detección precoz e intervención en caso de conducta y/o ideación suicida .

Metodología:

Se realiza una búsqueda bibliográfica que permita elaborar un protocolo de actuación en la conducta suicida en el Servicio de Urgencias.

Resultado:

La intervención en el Servicio de Urgencias comenzará valorando la gravedad de las lesiones en caso de que éstas se hubiesen producido y procediendo al tratamiento y estabilización del paciente. A continuación, será necesario valorar el riesgo inminente de conducta suicida, tomando medidas de seguridad específicas si estuviera indicado.
Ante una conducta potencialmente suicida, la intervención del psiquiatra debe dirigirse en primer lugar a definir e identificar el problema, evaluando la existencia de factores asociados a la conducta suicida (de riesgo, predictores y protectores), el tipo de conducta suicida (ideación, comunicación o conducta suicida), las características de la ideación suicida (planificación, evolución, frecuencia y valoración de la intencionalidad y determinación), así como las características del intento de suicidio: desencadenantes, valoración de la intencionalidad, letalidad de la conducta, método (intoxicación medicamentosa, daño físico u otros), actitud actual ante la conducta suicida, provisión de rescate o despedida en los días previos.
Ante un paciente que acude refiriendo ideación o impulsos suicidas deberemos valorar la potencialidad suicida, mientras que en aquellos pacientes que hayan sobrevivido a un intento tendremos que valorar la gravedad y probabilidad de que éste se repita.
Una vez realizada la evaluación psiquiátrica, habrá que valorar la necesidad de tratamiento psicofarmacológico y/o psicoterapéutico , así como la necesidad de ingreso hospitalario. Éste se llevará a cabo cuando exista una repercusión médico-quirúrgica del intento, se requiera un tratamiento del trastorno mental de base o exista riesgo suicida inmediato.

Conclusión:

El suicidio y las conductas relacionadas con el mismo constituyen una de las principales causas de demanda sanitaria en el Servicio de Urgencias. Si bien es cierto, que el suicidio no es una conducta totalmente predecible, una adecuada evaluación e intervención en el momento de crisis puede ayudar a cambiar la actitud del paciente sobre su intención de morir, así como a delimitar los casos en los que persiste un riesgo grave de suicidio.

Una persona trans* es aquella que se identifica y/o se expresa con un género diferente al asignado al nacer. Esta expresión del género que sienten, tienen o eligen presentar entra en conflicto con las expectativas sociales de cómo se deben expresar, a través de la vestimenta, lenguaje o movimientos corporales, de forma acorde con el rol de género culturalmente aceptado.
Las personas transgénero, a menudo, se encuentran con dificultades añadidas respecto a las personas cuya identidad de género sentida está en concordancia con la asignada al nacer (persona cis* o cisgénero). Esto es debido a que en nuestro contexto social y cultural aún existen prejuicios sobre la diversidad sexual, corporal y de género.
A menudo, las personas que deciden vivir su sexualidad de forma diferente a la “heteronormalidad” social, presentan problemas de salud mental derivados, entre otras causas, de experiencias de discriminación, falta de apoyo social, abusos, y rechazo familiar. La clínica por la que suelen ser atendidas en las consultas de psiquiatría es por síntomas ansioso-depresivos, presentando en ocasiones ideación o conductas autolíticas. Entre los motivos más frecuentes por los que las personas trans* refieren valorar el suicidio son: la alta conflictividad familiar generada tras el reconocimiento de su identidad de género, el rechazo social sentido, la dificultad para expresar abiertamente su género de la forma deseada, o la desesperanza de solucionar sus problemas. Esta conflictividad suele comenzar en la adolescencia, siendo en estas edades cuando realizan el primer gesto autolítico o refieren el inicio de las ideas de suicidio.
Es frecuente que estas personas oculten su sufrimiento con el fin de evitar las consecuencias que pueda tener en su entorno familiar, educativo o laboral, y de pareja. De ahí suele derivar la dificultad que las personas trans* encuentran para pedir atención psiquiátrica por ideación autolítica. A esto se le suma la patologización de las identidades trans*, cuya clasificación diagnóstica se sigue ubicando dentro de los trastornos mentales. Otro aspecto que ofrece obstáculos en la relación terapéutica con estos pacientes es la presuposición de la heterosexualidad, la normativa de género o de características sexuales determinadas.
Esta situación compleja lleva a que el número de intentos de suicidio en personas transgénero sean superiores respecto a personas cisgénero.
Para mejorar la atención psiquiátrica a las personas trans* resulta imprescindible la eliminación de prejuicios y la promoción del respeto a la diversidad. Para ello, es necesario favorecer una comunicación abierta y confidencial con el paciente, que les garantice una atención psiquiátrica de calidad y acorde con sus necesidades, y siempre respetando sus derechos sexuales.

Análisis descriptivo retrospectivo de la muestra de pacientes que han realizado un intento autolítico desde la implantación del programa ARSUIC en la Comunidad de Madrid (Octubre 2012-Diciembre 2016) con los datos recogidos en urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina de Parla (Madrid).
Se realiza una comparativa entre estos años del porcentaje de los intentos de suicidio con respecto a las urgencias psiquiátricas totales. Se estudiarán diferentes variables sociodemográficas (sexo, edad, nacionalidad…) para poder realizar el perfil más frecuente de estos pacientes y se establecerá cuál es la asistencia a la cita ambulatoria, que corresponde a dicho programa, en el plazo de una semana tras el intento autolítico.
Además, se revisarán los datos del INE de muertes por suicidio en la Comunidad de Madrid en ese periodo.

Introducción: Las benzodiacepinas (BZD) son el grupo de psicofármacos más prescritos en la actualidad en España. Sobre este grupo pesa un cierto grado de seguridad respecto a su efecto sobre el riesgo de suicidio. ¿Qué pasaría si en realidad las benzodiacepinas produjeran un aumento del riesgo de suicidio?

Objetivo: Revisar la literatura existente sobre el riesgo suicida producido por las BZD, intentando averiguar los mecanismos de acción, población de mayor riesgo y plantear alternativas para reducir dicho riesgo.

Metodología: Búsqueda de referencias bibliográficas en la base de datos pubmed bajo los términos “benzodiacepines AND suicide”.

Resultados: Se ha relacionado de forma positiva la concentración de GABA a nivel del líquido cefalorraquídeo con el aumento en la impulsividad e intentos autolíticos. Las BZD aumentarían el riesgo suicida a través de una desinhibición paradójica, causa con mayor evidencia; aumento de la ansiedad secundaria a un efecto rebote o abstinencia, o por disminución del nivel de consciencia. Como factores de riesgo figuran el tratamiento en monoterapia con BZD en pacientes con depresión subclínica, y tener una agresividad e impulsividad elevada de base. Las soluciones encontradas son evitar su uso en monoterapia o en combinación con otros hipnóticos, informar de dichos riesgos en ficha técnica y educar al paciente en su uso.

Conclusiones: Existe evidencia respecto al aumento del riesgo suicida producido por las BZD que unido a su elevada prescripción lo convierte en tema de gran relevancia, siendo una primera medida la identificación de los pacientes con mayor riesgo y evitar su uso en monoterapia. Por último es imprescindible crear conciencia entre los psiquiatras de este problema que revierta en una mayor investigación que aclare el riesgo real de las BZD sobre el suicidio.

El suicidio es un fenómeno más frecuente en la población geriátrica que en el resto de la población, suponiendo una proporción del 35% sobre el total de suicidios, y constituyendo un importante problema de Salud Pública. Asociado al factor de la edad, existen otros factores importantes como la viudedad, el consumo abusivo de alcohol y la reciente institucionalización que deben tenerse en cuenta a la hora de abordar este tipo de pacientes. Existen varios factores que inciden directamente en la consecuencia del suicidio en el adulto mayor institucionalizado en residencias geriátricas (ingresos no voluntarios, separación de la familia y entorno habitual de residencia, enfermedades físicas invalidantes, enfermedades mentales no controladas).
Desde el Grupo Regional de Trabajo sobre Suicidio en Castilla -La Mancha (GRT-Suicidio), se plantea la intervención y coordinación con residencias de ancianos, viviendas supervisadas y Centros de Día que reciben como usuarios a personas mayores de 65 años. Evaluamos los datos suicidio consumado en esta franja de edad y con división en zonas geográficas de Castilla -La Mancha. Colaboración con la Consejería de Bienestar Social (sección de Mayores y personas con discapacidad).
Desde el programa de actuación se plantean las siguientes intervenciones: Sesiones psicoeducativas con personal cuidador y residentes de centros de mayores; Participación de las Unidades de Salud Mental para una identificación y seguimiento de casos con riesgo suicida y enfermedad psiquiátrica diagnosticada; Establecer protocolos de actuación e identificación precoz de residentes con riesgo autolítico (riesgo leve-moderado-grave); Incluir dentro de los Protocolos de Atención Geriátrica el modelo de prevención y actuación ante el riesgo de suicidio, con especial evaluación en las primeras semanas de ingreso en centro residencial; Evaluación mediante escalas por parte de personal cuidador (SAD PERSON, PLUTCHICK); Atención a residentes y familiares en la elaboración del duelo ante un suicidio consumado.
En el abordaje de la conducta suicida en el paciente anciano, existe evidencia sobre modelos de actuación en el ámbito residencial y prevención primaria del suicidio. La formación de los cuidadores y sensibilización ante este tema permitirá identificar casos con posibilidad de intervención satisfactoria, para ello es necesaria la coordinación y establecer modelos de actuación ante situaciones de riesgo.

Introducción.
Se considera que al menos un 10% de los adolescentes se autolesiona, si bien podría tratarse de un fenómeno iceberg. Entre un 70 y un 90% reinciden y un 30% las mantienen en vida adulta. Se trata de un problema de salud pública dado que en un 40-60% de los suicidios consumados existía historia previa de autolesiones.
En nuestra práctica clínica, en unidad de hospitalización breve, el perfil tipo sería: Adolescente de 14 años, chica, que ingresa por ideación/gesto suicida con antecedentes de autolesiones, en seguimiento por salud mental, antecedentes familiares de psiquiatría, disfunción sociofamiliar y acoso escolar, sin consumo de tóxicos.

Efecto contagio
Se entiende la adolescencia como una etapa en la que se da gran importancia al estatus y las relaciones sociales, siendo muy influenciables por las opiniones y comportamiento del grupo, con búsqueda de una identidad en formación y mayor vulnerabilidad a desarrollar conductas de riesgo.

En nuestra actividad clínica hemos identificado tres focos en los que el efecto contagio multiplica el riesgo de desarrollo de conducta suicida: escolar (amigos/compañeros de clase), hospitalario (usuarios del servicio de salud mental infantojuvenil) y TICs (redes sociales, internet, aplicaciones de mensajería).

Escolar: Pese al aumento alarmante del numero de casos de autolesiones, destaca la ausencia protocolos escolares.
Hospitalario: Chicas que no se autolesionan previo a ingreso pueden comenzar a hacerlo durante su estancia en planta. Se constata que en zonas comunes interactúan y se retroalimentan intercambiando métodos, se comparan y compiten entre sí.
TICs: Amplificación del fenómeno. Búsqueda web: Arma de doble filo con webs anti-lesión y pro-lesión, de contenido poco científico y con multitud de información sobre métodos y con imágenes explícitas.

Estrategias de prevención
Realizamos una búsqueda bibliográfica con el objetivo de hallar diferentes modelos de prevención e intervención con evidencia científica, que puedan minimizar el impacto del efecto contagio observado en nuestra clínica.
Escolar. El estudio Seyle plantea 3 tipos de intervención: entrenamiento “gatekeepers”, screening para la detección de alumnos de alto riesgo y concienciación del alumnado. siendo esta última la más eficaz.
Hospitalario. Dentro de los aspectos a mejorar, los estudios identifican errores de dos tipos: el humano (falta de capacitación profesional, descuidos en la supervisión y vigilancia, valoración insuficiente del riesgo…) y el error estructural (identificar objetos potencialmente peligrosos y el acceso a los mismos). Como estrategias de prevención plantean la evaluación constante del riesgo estructural y una mayor estructuración con supervisión de los procesos de transmisión de información y capacitación del personal.
TICs: Los distintos estudios comentan la existencia de webs anti-lesión, pero señalan que suelen carecer de base científica contrastada, no están vinculadas a organismos de salud pública y que los autores por lo general no tienen formación en salud mental.

Conclusión
El efecto contagio es un fenómeno ampliamente descrito y analizado, pero son escasas las recomendaciones basadas en la evidencia en cuanto a planes estructurados eficaces de prevención en los distintos ámbitos.

SUICIDIO EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

S. Cañas Fraile
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España

Introducción: El trastorno esquizotípico de la personalidad constituye un patrón de malestar intenso en las relaciones personales,distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. Estas características no aparecen en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, una esquizofrenia, un trastorno generalizado del desarrollo ni un trastorno psicótico.

Objetivos: Analizar las características clínicas, epidemiológicas, abordaje diagnóstico del cuadro, evolución así como el tratamiento del trastorno esquizotípico de la personalidad.

Material y método: Revisión de la temática y artículos recientes sobre trastorno esquizotípico de la personalidad en guías y revistas de Psiquiatría.

Resultados: Se trata de sujetos que cumplen cinco o más de los siguientes puntos: Ideas de referencia, creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales, experiencias perceptivas inhabituales, pensamiento y lenguaje raro, suspicacia o ideación paranoide, afectividad inapropiada o restringida, comportamiento o apariencia rara y excéntrica, falta de amigos íntimos, ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con temores paranoides. El tratamiento es psicoterapéutico y farmacológico para el tratamiento de la inestabilidad afectiva y la depresión transitoria, en la impulsividad y la agresividad, en los síntomas psicóticos y distorsiones cognitivas y en la ansiedad de estos sujetos.

Conclusiones: Un 10% de los pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad acaban suicidándose. Se considera como una pre-esquizofrenia. La detección de este trastorno y su tratamiento precoz es fundamental para que el paciente pueda llevar una vida normal y conseguir la normalización de las relaciones sociales, familiares y prevenir el suicidio.

Bibliografía:
-Luis H. Ripoll et al. Empathic accuracy and cognition in schizotypal personality disorder. Psychatry research, 2013.
-Voglmaier, M.M.,Seidman,L.J. et al: A comparativeprofileanalysis of neuropsychologicalfunction in men and womenwithschizotypalpersonalitydisorder. SchizophreniaResearch, 2009
– Fossati, A. et al: Taxonicstructure of schizotypalpersonalitydisorder: a multiple-instrument, multi-simple studybasedon mixture models. PsychiatryResearch, 2005

Introducción
El suicidio es un problema grave de salud pública, a nivel mundial. Cada año se suicidan más de 800000 personas.
Una estrategia reconocida para la prevención del suicidio estriba en la evaluación y el manejo de los trastornos psiquiátricos. La conducta suicida es un fenómeno complejo en el que intervienen diferentes factores interrelacionados: personales, psicológicos, sociales, biológicos, culturales y ambientales.
Uno de los trastornos mentales más frecuentemente asociado a la conducta suicida es la depresión. Se calcula que la tasa anual del suicidio en depresivos puede ser de 20 a 40 veces superior a la de la población general y que el riesgo de suicidio a lo largo de la vida en pacientes con depresión mayor puede llegar al 6%.
Hipótesis y objetivos
Aunque la depresión mayor parece ser uno de los factores de riesgo más importantes del suicidio, únicamente una pequeña proporción de personas deprimidas realizan un intento de suicidio. El objetivo de este trabajo consiste en determinar las diferencias entre personas depresivas no suicidas y los suicidas depresivos, con la finalidad de precisar indicadores de riesgo suicida en la depresión.
Metodología
Se han realizado revisiones bibliográficas de los distintos estudios acerca de la prevención del suicidio en los casos de depresión.
Resultados
En diferentes investigaciones se han encontrado diferencias entre depresivos suicidas y no suicidas en la hostilidad, mayores antecedentes de intentos previos, insomnio y menores apoyos sociales y familiares. En otros trabajos, se observaron como factores de riesgo asociados a suicidio la historia familiar de suicidios previos, la gravedad del episodio depresivo mayor, la desesperanza, los antecedentes de drogadicción, los trastornos límites de la personalidad y la separación familiar en edad temprana. En pacientes varones con depresión mayor, el abuso o dependencia de drogas y altos niveles de impulsividad y agresividad aumentaron el riesgo de suicidio. La diferencia entre los intentos de suicidio más graves en pacientes depresivos de los que realizan tentativas más leves está en que los primeros presentan más aislamiento, apatía, dificultades de concentración, pérdida de peso, pesimismo y sentimiento de inferioridad.
Según varias investigaciones, hay tres síntomas de la depresión que se pueden vincular al riesgo de suicidio: la falta de preocupación del paciente por sí mismo (falta de interés por el aseo), el incremento del insomnio y el deterioro cognitivo.
Conclusiones
A tenor de los hallazgos encontrados en las distintas investigaciones, podemos señalar una serie de indicadores de riesgo de suicidio en pacientes con depresión mayor. El intento de suicidio es uno de los principales predictores de riesgo para llevar a cabo un suicidio consumado. Este riesgo es mayor en el paciente con trastorno depresivo. Los síntomas que parecen ser los más asociados al suicidio en personas con depresión son esencialmente la desesperanza, el abandono del cuidado personal, la dificultad para descansar (insomnio), el deterioro cognitivo, el aislamiento y la pérdida de la autonomía por enfermedad física, cronicidad, dolor o discapacidad.

Varón de 36 años de edad que realiza seguimiento con psiquiatría y enfermería en el servicio de Salud Mental desde 2006, con diagnóstico de Trastorno esquizoafectivo. Como antecedentes psiquiátricos, ha precisado 4 ingresos en UHB. En los dos primeros, fue diagnosticado de Psicosis Tóxica. En los dos últimos, en febrero de 2011 y enero de 2012, el diagnóstico al alta fue Trastorno esquizofectivo de tipo bipolar. Descompensación maniaca. No presenta antecedentes médicos de interés ni alergias medicamentosas.
A lo largo del seguimiento el paciente ha presentado una evolución fluctuante de la sintomatología, con tendencia a semiología subdepresiva presentando episodios de descompensación acompañados de clínica psicótica productiva en el contexto, fundamentalmente, de abandonos puntuales de medicación. Por este motivo se decidió, tras el último ingreso hospitalario, medicación antipsicótica inyectable con el objetivo de mantener niveles estables de la misma. Se inició tratamiento con Palmitato de Paliperidona en abril de 2012, con reducción progresiva de la medicación oral (Aripiprazol y Ácido Valproico), estando en monoterapia con el antipsicótico inyectable mencionado desde marzo de 2013.
El paciente mantuvo estabilidad psicopatológica, aunque fueron necesarios diferentes ajustes de la dosis y tiempo de administración, llegando finalmente a una dosis de 100 mg / 28 días. Con dicha dosis, persistía tendencia a fluctuaciones anímicas en rango subdepresivo, y el paciente presentaba efectos adversos de tipo sexual, con disminución de la libido y dificultades en el mantenimiento de la fase de excitación, así como retraso en la eyaculación.
Por este motivo, y al tratarse de un paciente con antecedentes de buena respuesta a Aripiprazol oral, en marzo de 2015 se plantea sustitución de medicación inyectable por Aripiprazol 400mg depot, a fin de obtener una mejor tolerabilidad con niveles estables de medicación al disminuir el riesgo de abandono del tratamiento.
A pesar de que el cambio de medicación se produjo de manera progresiva y con solapamiento de Aripiprazol oral las primeras semanas, en de mayo de 2015 – coincidiendo con la suspensión completa de aripiprazol oral – se objetiva empeoramiento clínico del paciente con clínica maniforme. Por este motivo se añadió lorazepam y se decidió retomar Aripirazol oral, solapando el mismo con la medicación inyectable hasta el mes de agosto de 2015, con mejoría progresiva de la clínica.
Desde agosto de 2015 el paciente ha mantenido estabilidad clínica, sin empeoramiento tras retirada de Aripiprazol oral, sin presentar clínica afectiva mayor, ni ansiedad patológica, y el sueño ha permanecido conservado. En comparación con tratamiento previo, el paciente presenta mejor tolerabilidad de la medicación y verbaliza mejoría en los síntomas de índole sexual así como en el estado anímico y el nivel de actividad diaria.

MOTIVO CONSULTA: Paciente mujer de 39 años que inicia seguimiento en consultas de psiquiatría en 2012 por ansiedad y bajo ánimo.
ANTECEDENTES PERSONALES
– MÉDICOS: No RAMC. No factores de riesgo cardiovascular. Amigdalectomizada.
– PSIQUIATRICOS: En seguimiento por Salud Mental desde 2012 diagnósticada de Síndrome ansioso-depresivo. Ha sido atendida en varias ocasiones en Urgencias Psiquiátricas por sobreingesta medicamentosa, requiriendo observación hospitalaria en 2-3 ocasiones. Ha recibido tratamiento psicológico que ha abandonado por iniciativa propia.
– BIOGRÁFICOS: Separada en dos ocasiones, tiene una hija de cada relación. Tiene una nueva relación desde hace unos meses. Vive con sus padres y sus dos hijas. Actualmente en paro.
ANTECEDENTES FAMILIARES: niega
CONSUMO DE TÓXICOS: Fumadora de un paquete al día. Consumo de alcohol ocasional. Niega consumo de otros tóxicos.
ENFERMEDAD ACTUAL Y EVOLUCIÓN: La paciente presenta un cuadro caracterizado por ansiedad elevada y ánimo bajo reactivo a problemática relacional y situación económica complicada. Se inicia tratamiento con Duloxetina 120mg/día, lorazepam 3mg/día y trazodona 100mg/día.
A lo largo del seguimiento, ante la mala evolución de la paciente, se ha realizado múltiples cambios de tratamiento. Ha tomado fluoxetina, venlafaxina, desvenlafaxina, mirtazapina, además de múltiples ajustes a nivel ansiolítico sin mejoría.
Durante este tiempo se han producido múltiples intentos autolíticos por sobreingesta medicamentosa que coinciden tras estresores vitales habituales como discusión con la pareja, problemas laborales o económicos, o discusión familiar. En todos ellos la paciente toma de forma impulsiva grandes cantidades del tratamiento pautado en ese momento, avisando ella para el traslado a Urgencias y arrepintiéndose más tarde.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA: Consciente y orientada en las tres esferas. Abordable y colaboradora. Aspecto poco cuidado. Discurso coherente, lógico y fluido. Ánimo fluctuante reactivo a situación vital estresante, con tendencia a la hipotimia. Ansiedad basal elevada. Locus de control externo. Dificultad para resolver problemas. Impulsividad. No clínica psicótica. Niega ideas de muerte ni autolíticas, aunque, según la historia clínica, la paciente realiza intentos autolíticos ante estresores vitales y en momentos de gran ansiedad. Planes de futuro a corto y medio plazo coherentes. Biorritmos conservados.
JUICIO CLÍNICO: Distimia con ansiedad.
TRATAMIENTO ACTUAL: Duloxetina 120mg/día; Lorazepam 5 mg/día; Mirtazapina 30mg/día.
DISCUSIÓN: La paciente presenta muchos de los factores de riesgo de la conducta suicida como son haber cometido intentos autolíticos anteriores, un trastorno afectivo, problemas socio-económicos, disfunción familiar y aislamiento social. A pesar de todo, la conducta suicida de esta paciente es siempre de baja letalidad, con petición de rescate e impulsividad, sin premeditación del intento.
Creo que la paciente se beneficiaría de un program

La característica principal del trastorno de Gilles de la Tourette es la presencia de al menos dos o más tics simples o complejos, incluyendo tics motores o vocales. Aunque el número de estudios en adultos es muy limitado, la prevalencia del trastorno de Gilles de la Tourette en este segmento de la población se estima en 2,2/1000 mujeres y 7,7/1000 hombres.
Planteamos el caso de una mujer de 75 años que es derivada de su médico de atención primaria a consultas por ansiedad.
Como antecedentes personales, lleva años en tratamiento con relajantes musculares por “contracturas” (antes con tetrazepam y ahora con diazepam tras la retirada de éste primero). Nunca ha sido atendida en Psiquiatría.
La paciente describe que de un tiempo a esta parte presenta un cuadro de ansiedad con rumiaciones constantes en torno a posibles eventos negativos. Refiere que siempre está llorando y que tiene muchas cosas en la cabeza, todas negativas. Comenta que desde pequeña ha presentado unos “tics” en los brazos, que mejoraron al entrar en la adolescencia pero que ahora han vuelto a empeorar. A veces va paseando y esos movimientos son tan intensos que llega incluso a golpear a gente de su alrededor. Se trata de unos movimientos asimétricos, sobre todo en miembros superiores y en el lado derecho, arrítmicos, involuntarios, ejecutados de forma similar en las diferentes ocasiones (retirada del brazo y retorcimiento de la muñeca). Si bien están presentes todo el día, se incrementan en momentos de mayor carga emocional. Muchas veces se acompaña de “ruidos” que emite con la garganta, similares a un carraspeo, y de movimientos del cuello.
La paciente así mismo refiere que está muy mal de memoria, se olvida de las cosas, de dónde las ha puesto e incluso del nombre de los objetos.
Se sospecha de un trastorno por movimientos involuntarios tipo Gilles de la Tourette, así como de un episodio mixto ansioso depresivo con gran componente rumiativo en parte por influencia caracterial de la paciente. Se decide derivar a Neurología para estudio neuropsicológico y de imagen.
Se solicita una resonancia magnética nuclear, DAT-scan y valoración neuropsicológica.
Finalmente se orienta el caso como un episodio ansioso depresivo reactivo. Encefalopatía vascular subcortical con leve atrofia cerebral. Mioclonías y síndrome de Gilles de la Tourette y deterioro cognitivo de origen mixto vascular y degenerativo.
Los resultados iniciales indican que el 90% de los adultos que padecieron trastorno de Gilles de la Tourette, que dijeron no tener tics, estaban todavía afectados al analizarlos cuantitativamente, basándose en observaciones grabadas en vídeo. Parece que la hipótesis de la remisión sintomática de los síntomas en la edad adulta está artefactada por la aclimatación, una estrategia de camuflaje o a inhibición desarrollada. Entre los adultos con Trastorno de Gilles de la Tourette, el trastorno obsesivo compulsivo, la ansiedad y la depresión son los cuadros más prevalentes.

Paciente varón de 22 años sin antecedentes en Salud Mental.Antecedente Familiar de suicidio de abuelo paterno.Niega consumo de tóxicos.

En las últimas 4 semanas comienza a raíz de fracaso académico con ánimo bajo,tendencia al llanto,sentimientos de culpa y fracaso e intensa angustia. Abandona las clases,permaneciendo en casa todo el día y sin atender a autocuidados.

En el día en que consulta a nuestro Servicio de Urgencias,refiere que al comenzar a buscar en Internet sobre el suicidio,presenta gran angustia ante la amplia información sobre métodos para llegar a consumarlo,solicitando ayuda al sentirse desbordado.Procediéndose al Ingreso en nuestra Unidad de Hospitalización Breve y a la instauración de tratamiento psicofarmacológico y psicoterapeútico.

Este caso clínico muestra la tendencia en pacientes jóvenes a buscar en Internet material tanto de diagnóstico y tratamiento de diversas patologías vinculadas a la Salud Mental,como métodos o información para consumar un suicidio.

Consideramos importante tener en cuenta ésta tendencia para valorar el riesgo de suicidio en pacientes jóvenes con ideación autolítica , dada la temprana edad de acceso a Internet y al fácil acceso a métodos que pueden aumentar el riesgo de suicidio consumado.

Paciente de 20 años que acude a consulta externa por cuadro ansioso-depresivo caracterizado por inestabilidad emocional, expectativas negativas de futuro, sentimientos de desesperanza etc.
Progresivamente su pérdida de funcionalidad diaria y autonomía personal fue significativamente acentúandose mostrando una grave tendencia al aislamiento social. Su única motivación era el mundo literario dedicándose diariamente a escribir y recibiendo desde el inicio importantes premios. Recibió un diagnóstico de trastorno esquizotípico de la personalidad. Fue derivado a diferentes dispositivos clínicos con una evolución negativa dadas sus ideas autolíticas recurrentes. Sobrevaloración de la muerte como factor potenciador de su obra literaria. Finalmente consiguió su propósito un día frío y nevado siete años después.
Este caso clínico nos lleva a plantear la necesidad de una mejora en el abordaje de pacientes con ideación y gestos autolíticos recurrentes, mejorando la coordinación entre profesionales de distintos dispositivos clínicos de Salud Mental y Servicio de Urgencias, permitiendo una mayor protocolización en la intervención psicoterapéutica.

Planteamos el caso de una mujer de 55 años que acude a consulta para continuación de su seguimiento. Ha estado en seguimiento durante años por psiquiatría y recibido tratamiento con diferentes antidepresivos (duloxetina, trazodona, agomelatina, sertralina, fluoxetina, paroxetina y mirtazapina). Realiza tratamiento con venlafaxina en dosis de 225 mg al día habiendo llegado a tomar dosis de hasta 300 mg. En las últimas consultas, hace unos 15 meses, se señala la sospecha de trastorno bipolar tipo II e intenta reducción de antidepresivos e inicio de quetiapina a dosis de 100 mg. La paciente no tolera dicho tratamiento, que dice que la deja “muy aplanada” y lo abandona junto con el seguimiento.
En la consulta se aprecia ánimo expansivo que alterna con sentimientos de minusvalía y tristeza, con aumento de la presión del habla, tendencia a la tangencialidad y los circunloquios, hiperactividad motora, hipergestualidad y taquipsiquia con discurso acelerado. Impresiona de rasgos de personalidad histriónicos e hipertímicos. Al relatar la evolución, comenta episodios depresivos que a su vez han ido acompañados de sintomatología similar a la actualidad (de hecho, ella describe en este tiempo sintomatología depresiva simultánea a la descrita previamente). Aunque inicialmente niega insomnio, refiere sensación de escasa necesidad de sueño y que a veces se queda barriendo hasta las 2 de la mañana para aprovechar mejor las horas.
Se decide iniciar tratamiento con un estabilizador del ánimo eligiendo asenapina a dosis inicialmente baja (5 mg al día) y aumentar después a dosis de 10 mg al día que la paciente prefiere tomar por la noche. Se explican los efectos del tratamiento y la mejoría esperable, así como la forma adecuada de tomarlo.
Al mes de tratamiento, la paciente comenta que está mucho mejor: es capaz de concentrarse en las tareas que realiza de una en una, más reflexiva, más adecuada a cada situación. Acude acompañada de su marido por indicación en la consulta previa. Él refiere que el cambio de la paciente es importante y que nunca la había visto como ahora. Ambos expresan importante satisfacción con el tratamiento.
Basándonos en la evidencia disponible, la asenapina es eficaz en el tratamiento de la manía aguda, incluido el tratamiento de episodios mixtos. A pesar de que los estudios aún son limitados, la asenapina, un antipsicótico multimodal de reciente desarrollo, parecer ser un tratamiento eficaz para la manía y en especial para la manía con características mixtas. Además, tiene un perfil de tolerancia razonable, con escasos efectos en la prolactina y otros parámetros metabólicos. Aunque no ha sido aprobada en el tratamiento de los pacientes con trastorno de personalidad, ha demostrado ser útil en la impulsividad y en la inestabilidad emocional propia del cluster B. Su combinación con antidepresivos precisa aún más estudios para poder determinar cuáles son los que presentan mejor perfil farmacodinámico y farmacocinético.

Introducción:
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes y conductas repetitivas denominadas compulsiones, dirigidas a reducir la ansiedad. Las repercusiones alcanzan la esfera social, laboral y familiar, incapacitando gravemente a las personas para el desarrollo de una actividad funcional adaptada.

Caso clínico:
Paciente de 41 años, casada desde 1999, madre de 3 hijos. Buen nivel de funcionamiento previo.
Antecedentes personales:
-Psicobiográficos: fallecimiento de su padre a los 7 años. Enuresis nocturna hasta los 11. Inicio de rituales obsesivos en 2004 tras compra de vivienda. Agravamiento del cuadro cen 2005 tras embarazo inesperado de su tercer hijo por vasectomía fallida. En 2014 fallece su madre, que reforzaba los rituales, generando una importante repercusión y el inicio de múltiples gestos autolesivos con finalidad sedativa, movilizadora y autolítica.
-Psiquiátricos: inicia seguimiento en una Unidad de Salud Mental Comunitaria en 2008, con diagnóstico de TOC y sintomatología depresiva. La evolución es desfavorable, por lo que se plantea la derivación a una Unidad de Rehabilitación de Salud Mental (URSM) en 2012 tras desavenencias conyugales, abandono de tratamiento farmacológico, distanciamiento de la psicoterapia y empeoramiento clínico y funcional. Mejoría y alta al año de la derivación. En 2015, se produce una intensificación del cuadro con graves gestos autolesivos tras duelo patológico, por lo que se vuelve a derivar a la URSM. Varios ingresos en la Unidad de Hospitalización.

Objetivos terapéuticos:
– Reducir obsesiones, rituales e ideación autolítica.
– Movilizar recursos de afrontamiento adaptativos.
– Normalizar funcionamiento y reajuste de la estructura familiar.
– Recuperar su proyecto vital y la reincorporación laboral.

Planificación terapéutica y evolución:
Se combinó terapia de exposición con prevención de respuesta, psicoeducación, técnicas de reestructuración cognitiva y tratamiento farmacológico. Desde 2015 hasta actualidad, se realiza un seguimiento irregular, dificultado por ingresos constantes, proceso de separación conyugal y sintomatología depresiva.

Observaciones:
El TOC genera pensamientos y rituales de tipo obsesivo difícilmente distinguibles en ocasiones de formaciones psicóticas. Esta sintomatología incapacita al paciente con TOC que, a pesar de tener conciencia de enfermedad, puede llegar a presentar graves interferencias en su vida cotidiana que se asemejan a las que sufren las personas con psicosis. Desde el paradigma cognitivo conductual se han puesto en práctica procedimientos para el manejo de las creencias delirantes como de las obsesivas. Asimismo, se han creado guías de intervención psicosocial para pacientes con trastorno mental grave, incluyéndose en ellas al TOC a pesar de no estar incluido en el Proceso Asistencial Integrado del Trastorno Mental Grave de la Junta de Andalucía.

La esquizofrenia es una enfermedad crónica que afecta al 1% de la población. Es muy frecuente que los pacientes que padecen síntomas psicóticos sufran de angustia psicótica e inquietud psicomotriz, que en muchos casos es psicofarmacológicamente tratada mediante la administración de benzodiacepinas de acción corta, lo que puede llevar a una sobremedicación o abuso constante de las mismas. Por ello, nos planteamos el uso de antipsicóticos a dosis bajas para controlar los episodios de angustia psicótica a lo largo del día.

Presentamos a una mujer de 22 años, soltera y sin hijos. Es la mayor de dos hermanas. Padres vivos, en situación de divorcio emocional. No presenta antecedentes personales somáticos. Como antecedentes psiquiátricos familiares: dos tías paternas diagnosticadas de esquizofrenia paranoide, una de ellas con retraso intelectual; madre sin diagnóstico claro, pero se mueve en el espectro neurótico. Embarazo y parto normales, adquisición normal de los ítems del desarrollo. Mala estudiante. A los 16 años sufre el primer episodio psicótico, que se manifiesta con gran angustia psicótica y elevada productividad: delirios mágicos y de perjuicio con gran repercusión afectivo conductual. Se inicia tratamiento con Risperidona 6mg/día, sin mejoría clínica por lo que al mes se cambia a Paliperidona 9mg/día, cediendo la sintomatología psicótica. Durante los siguientes dos años la evolución de la paciente ha sido hacia el aislamiento social, con abandono del autocuidado y de las rutinas diarias, y un consumo perjudicial de sustancias de hasta 2 litros de cola al día y 40 cigarros/día; en este período se han barajado los diagnósticos de Esquizofrenia Paranoide, Esquizofrenia desorganizada y Trastorno Bipolar. Es derivada a un Programa de Primeros Episodios Psicóticos, con buena adherencia y desde el cual se trabaja la reorganización vital de la paciente y ésta comienza de nuevo a estudiar 4º ESO, hasta que por dificultades cognitivas y boicot constante de la familia, abandona seguimiento y estudios, volviendo a pasar los días en casa, donde se producen situaciones de alta emoción expresada. Por ligera somnolencia se le cambia el tratamiento a Aripiprazol 15mg/día. La paciente es derivada a una Comunidad Terapéutica, donde a pesar de reducir el consumo perjudicial de sustancias, se evidencian episodios de intensa angustia con alteraciones sensoperceptivas que se acompañan de insomnio de primera y segunda fase, por lo que se añade al tratamiento Asenapina 5mg/día; a partir de ahí se evidencia una importante mejora clínica de la paciente, habiendo cedido los episodios de angustia y la sintomatología psicótica, asociándose a la regularización del ritmo vigilia-sueño.

Conclusiones: La asociación, a bajas dosis, de Aripiprazol y Asenapina, cuando no se obtiene la mejoría esperada con la primera, es una opción farmacológica que permite la estabilización clínica del paciente y el cese de la sintomatología positiva sin aumento de efectos secundarios.

El suicidio representa un grave problema de salud pública, con alrededor de un millón de muertes anuales en todo el mundo. Según datos del Instituto Nacional de Estadística, en España, se quitan la vida nueve personas al día, siendo los varones (78,09%) más del triple que en las mujeres (21,90%). Se presenta el caso de un varón de 55 años con diagnóstico de trastorno depresivo recurrente y abuso de alcohol puntualmente. Acude de forma urgente al centro de Salud Mental presentando ideación autolítica estructurada, desde hace una semana, acompañado de gran angustia. El paciente, había sido recientemente despedido de un cargo, para el cual se sentía muy cualificado y estaba en proceso de divorcio. Presentaba gran rigidez cognitiva y perfeccionismo. En la consulta, se realizó una evaluación del riesgo suicida mediante la entrevista clínica y escalas de evaluación. En relación al contexto, se apreciaban estresores vitales relevantes (despido y divorcio), aislamiento en su domicilio y reinicio en el consumo de alcohol unido a clínica afectiva con gran desesperanza y ausencia de círculo social cercano. Se analizaron los factores de riesgo de conducta autolítica: Intencionalidad y elaboración del plan suicida con alta letalidad. Se aplicó la Escala de Desesperanza de Beck, obteniéndose una puntuación de 15, y el ítem sobre conducta suicida de la Escala de Depresión de este mismo autor, con 4 puntos. Los resultados objetivaban gran riesgo de acting out. Se realizó un análisis de los factores protectores del sujeto, los cuales, en ese momento, no se pudieron trabajar. El paciente, mostró gran interés en implicarse en la toma de decisiones sobre el tratamiento, decidiendo conjuntamente un ingreso para contención en crisis. Destacar en este caso, que la iniciativa del paciente para acudir a los dispositivos de urgencias, fue lo fundamental para prevenir un posible caso de suicidio consumado. Desde hace más de 40 años, la OMS recomienda la elaboración y aplicación de estrategias de prevención del suicidio. Aunque la investigación se ha centrado tradicionalmente en los factores de riesgo, el hecho de que estos no incidan en todas las personas de la misma manera, sugiere la existencia de factores protectores que podrían estar modulando dicho riesgo. De todas las variables estudiadas, el alto nivel de autonomía es la que cuenta con mayor evidencia y podría ejercer una función preventiva. Otras variables que podrían estar implicadas son el apoyo social percibido, el apego y las creencias relacionadas con el suicidio. Este es un caso clínico en el que además del papel de los profesionales de Salud Mental, fundamental en la prevención de la conducta suicida, destaca el papel que juega el propio sujeto. Recordando que no se pueden olvidar los aspectos personales del propio paciente, como su capacidad de implicación en la propia prevención e intentando fomentando sus propias fortalezas.

La conducta suicida es un serio problema de salud pública en el mundo actual. Se estima que la mortalidad anual en España por esta causa es de 5,7/100.000 habitantes, siendo entre los jóvenes de 15 a 24 años la segunda causa de fallecimiento. En la detección temprana del acto suicida, juega un papel fundamental tanto la familia del paciente, como el médico de atención primaria y los profesionales de Salud Mental. Presentamos el caso de una adolescente de 17 años, que es llevada al Servicio de Urgencias, tras realizar una sobreingesta medicamentosa voluntaria con antidepresivos tricíclicos. Tras estabilización del cuadro, se decide ingreso en medicina interna para seguir la evolución. La paciente estaba en seguimiento por Salud Mental debido a un trastorno adaptativo de larga evolución, en relación al cambio de centro escolar. Ésta, asistía regularmente a su médico de cabecera, el cual trabajó con ella la necesidad de acudir a psiquiatría ya que presentaba desde hace tiempo hipotimia, mayor aislamiento social, insomnio mixto y anhedonia parcial, en relación con el reciente cambio de centro, por deseo de sus padres, sin que ella pudiera poner objeción alguna, según comenta la propia paciente. Ella se define como una chica responsable, organizada y aplicada en los estudios. Con un gran grupo de iguales con los que comparte aficiones y objetivos. Comenta que el clima en su casa es de una gran presión por la obtención de resultados excelentes en el ámbito escolar. Al alta hospitalaria realiza crítica del intento autolítico, lo define como “una reacción desproporcionada ante un momento de gran malestar, pero no supe comunicarlo de otra manera”. La familia se muestra colaboradora y preocupada, pero con dificultad en la comunicación con la paciente, por ello, se intenta crear un clima que favorezca la expresión. En un primer momento, prima la culpabilización parental ante no haber sido capaces de darse cuenta de lo que ocurría. La paciente reconoce que llevaba tiempo disimulando su estado, haciendo que todo estaba bien, hasta que no pudo aguantar más. Se muestra dolida por el sufrimiento que les provoca, especialmente a su hermana pequeña. Describe gran dificultad de comunicación con su padre, muy racionalizador y siempre con gran exigencia en cuanto a los resultados y describe a su madre como afectuosa pero siempre subordinada a lo que su padre opinara. Tanto la familia como la paciente, están de acuerdo a acudir a sesiones mensuales en Salud Mental para progresivamente conseguir un clima expresivo adecuado, mejorando la comunicación familiar y la verbalización de los conflictos. Destacamos un caso clínico que demuestra la importancia del trabajo en equipo entre el médico de cabecera y los profesionales de salud mental para fortalecer el desarrollo personal y familiar y dotar a este núcleo de algunos recursos para la resolución de futuros conflictos.

Varón de 44 años afecto de epilepsia y cefalea en racimo (en tratamiento por Unidad del dolor), con inicio de seguimiento reciente en salud mental a causa de varios intentos autolíticos producidos en el último trimestre mediante ingesta medicamentosa y con diagnóstico de episodio depresivo moderado. En tratamiento con tryptizol 25mg 1-0-0 gabapentina 400 1-1-1 Fenitoína 100 mg 1-1-1 alprazolam 2mg 1-1-2 metadona 20mg/día, zolmitriptán 5mg (1 cada 24 horas si precisa) enalapril 20mg 1-0-1, amlodipino 5mg 1-0-0 omeprazol 20mg 1-0-0.

Acude a servicios de urgencias, junto con su hermano, tras intento de ahorcamiento. El paciente, sin síntomas psicóticos previos, y con despistaje orgánico sin relevancia relata que es la voz de Dios la que se lo ha ordenado.

A la exploración se encuentra consciente, orientado, abordable, colaborador. Hipotímico. Discurso fluido en el que se aprecia ideación delirante de contenido místico religioso; alucinaciones auditivas imperativas, atribuidas por el paciente a Dios, que le ordenan que se mate; expresadas con escasa resonancia afectiva y sin que se aprecie franco contacto psicótico. Ideación autolítica persistente. Apetito conservado. Insomnio de despertar precoz a causa de cefalea de racimo.

Tras valoración se procede a ingreso en Unidad de Agudos con carácter urgente e involuntario.

Durante el ingreso se pauta haloperidol 2mg/ml 10-10-20. El paciente evoluciona favorablemente, desapareciendo la escucha de voces y la ideación autolítica en breve periodo de tiempo. En días posteriores narra distintos estresores vitales de tipo económico y familiar, pero sitúa el mayor de sus problemas en el descontrol de su cefalea en racimo, la cual lo limita en el día a día, tanto por las crisis intensas de dolor como por la imposibilidad de descanso nocturno. Vista la favorable evolución del paciente se procede al alta con seguimiento en su USMC y en la unidad del dolor, con juicio clínico de intento autolítico en contexto de episodio psicótico secundario a patología orgánica.

Este caso resulta un buen ejemplo de cómo las cefaleas graves (neuralgias del trigémino, Horton…), aunque infrecuentes, generan en los afectos unos episodios de dolor intensos que limitan su vida, convirtiéndose en un factor de riesgo a tener en cuenta en la conducta suicida, lo que hace necesario una correcta exploración de la misma en los pacientes con este perfil.

Introducción:
La propiedades antidepresivas y antisuicidas inmediatas que ofrece la ketamina son un tema de máximo interés y actualidad en Psiquiatría. A pesar de sus robustos efectos empíricos, éstos parecen ser efímeros y su empleo suele llevar asociado ciertos eventos adversos que precisan de una especial atención. Por esta razón, existe todavía una prudencia y un excepticismo generalizado entre los psiquiatras para su uso en la práctica clínica asistencial. No obstante, en depresión mayor resistente al tratamiento con elevado riesgo suicida, la ketamina intravenosa debería ser una opción a considerar en contextos de hospitalización. Reportamos por ello, nuestra experiencia en un caso clínico.

Caso clínico:
Mujer de 45 años de edad hospitalizada por una depresión bipolar refractaria tras un intento autolítico grave. Durante el ingreso, su evolución destacó por una intensa desolación depresiva que llevaba a la paciente a una constante conducta suicida. Después de seis meses, sin respuestas eficaces a múltiples modalidades de tratamiento, se optó por un ensayo con ketamina. Con la aprobación del comité de ética del hospital y con el consentimiento informado de la paciente y familiares, se inició el tratamiento siguiendo el patrón de perfusiones intravenosas repetidas de Murrough [Murrough et al. 20103]. El procedimiento se llevó a cabo bajo un monitorización de constantes, un registro de efectos adversos y una evaluación psicométrica seriada pre-post perfusión con las escalas Montgomery- Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) y The InterSePT Scale for Suicidal Thinking (ISST).

Se le administraron seis perfusiones intravenosas de ketamina sin secundarismos relevantes y con un respuesta objetivable inmediata desde la primera dosis. La paciente experimentó en el transcurso del tratamiento una asombrosa remisión clínica que permitió su alta por mejoría (MADRS pretratamiento= 37 puntos, postratamiento=5 puntos; ISST pretratamiento=13 puntos, postratamiento=1 punto). Evolución favorable que perduró durante las cuatro semanas siguientes, retomando su nivel de funcionamiento previo al episodio. Sin embargo y pese a realizarse un plan terapéutico de mantenimiento, los síntomas depresivos comenzaron a reaparecer gradualmente a partir de la quinta semana, y la paciente terminó siendo de nuevo ingresada después de otro acting suicida (MADRS=48 puntos; ISST=18 puntos).

Reflexión:
La experiencia clínica expuesta va en consonancia con la literatura científica y esperamos que les suscite su interés y debate. ¿Cabría considerar el empleo de dosis de mantenimiento tal y como se hace en la terapia electroconvulsiva? ¿Deberían añadirse agentes coadyuvantes potenciadores del efecto, por el momento temporal, que nos ofrece la ketamina? ¿El beneficio a corto a plazo, es útil? En este caso, opinamos que permitió desbloquear una situación dramática de ingreso prolongado y abrió una vía para el cambio que desafortunadamente fue transitoria.

INTRODUCCIÓN
Paciente de 15 años que es llevada por su padre al servicio de urgencias hospitalarias tras realizarse unos cortes en antebrazo. Durante la entrevista a solas con la chica, ésta confiesa estar sufriendo una situación de acoso por medio de las redes sociales: desde cuentas anónimas la insultan y amenzan por facebook y whatsapp, desde hace un año.
OBJETIVOS
Actualmente, cada vez son más los niños y adolescentes que acuden a consulta con síntomas resultantes de una situación de acoso por medio de internet: el cyberbullying. Aunque el fenómeno de bullying es cada vez más conocido, el ciber-abuso ha sido menos estudiado. Pretendemos conocer la prevalencia de este fenómeno, así como las consecuencias y los recursos disponibles para profesionales, pacientes y familiares.
MÉTODOS
Revisión bibliográfica en PUBMED y NHS evidence, con los descriptores cyberbulying, e-bullying. Además, hemos realizado una búsqueda en la red, para conocer los recursos y la información disponible en la red tanto para profesionales como para padres o afectados.
RESULTADOS
Los estudios y revisiones disponibles concluyen que una proporción significativa de los niños y adolescentes que oscila entre el 6,5 y el 40% han sido víctimas de acoso cibernético. El uso diario de tres o más horas de internet, cámaras, mensajes de texto y publicar información personal en las redes sociales, se han visto asociados con el acoso cibernético. Numerosos estudios han demostrado las serias repercusiones a nivel clínico del acoso escolar. Tanto víctimas como acosadores sufren más problemas emocionales y psicosomáticos así como dificultades sociales. El cyberbullying se asocia con síntomas moderados a severos de depresión, abuso de sustancias, ideación e intentos de suicidio.
Existen recursos on-line de divulgación científica de fácil acceso que incluyen recursos para la prevención, información general y pautas de actuación ante la sospecha o el sufrimiento de este tipo de acoso como: prevencionciberbullying.com, stopbullying gov, ciberbullying research center y ciberbullying.com. Encontramos relatos de supuestas víctimas en al menos cinco foros recientes, en los que destaca el sufrimiento y las ideas de muerte reportadas.
CONCLUSIONES
Cada vez hay más estudios que investigan la amplitud y la repercusión del ciberbullying, aunque la heterogenidad de éstos hace que tengamos que tomar con precaución las conclusiones. Es imprescindible que los profesionales de la salud tengan presente que es un fenómeno que afecta hasta a un 40% de la población infantil y adolescente. Las consecuencias suponen un importante problema de salud pública, pudiendo tener consecuencias nefastas tanto para las víctimas como para los acosadores. A pesar de la existencia de algunos recursos en la red, creemos necesario y urgente implementar programas de prevención y educación en la población general.

Se presenta un caso de difícil manejo, en el que un grave intento de suicidio con arma de fuego desató un curso tórpido donde la persistencia de la ideación suicida ha sido la norma, apareciendo con más intensidad en los periodos en lo que se ha optado por un antipsicótico típico por lo que se revisará este posible efecto. Se presenta un paciente de 32 años, natural de un pueblo de Aragón donde reside actualmente con sus padres, él es el menor de dos hermanos. Su madre está diagnosticada de trastorno mental grave, habiendo sido él mismo responsable de sus cuidados hasta hace unos años. Tiene estudios de formación profesional. En el año 2006 ingresa por primera vez en nuestra unidad de hospitalización de agudos, en contexto de preparación de oposiciones del Estado, siendo diagnosticado de trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes. A los 15 días de ser dado de alta, el paciente realiza tentativa autolítica con arma de fuego propiedad de la familia, encontrándose solo en el campo se autodispara en la mandíbula. Es trasladado posteriormente en helicóptero a nuestra ciudad, precisando estancia en UCI y ocasionando una importante deformidad facial por trayectoria ascendente de bala, que ha requerido durante estos años más de 12 intervenciones quirúrgicas. Su psiquiatra de referencia deja constancia en ese momento la posibilidad de la relación existente entre los antipsicóticos típicos y la aparición de esta ideación en el paciente. Desde entonces, su evolución ha sido tórpida, habiendo precisado ocho ingresos, y siendo diagnosticado de esquizofrenia paranoide. Durante los días previos al ingreso el paciente había empezado a mostrar de nuevo conductas sospechosas “media la altura de los edificios más altos del pueblo, la sombra del campanario y del ayuntamiento para tirarse” , y poco días más tarde desaparece del domicilio encontrándolo días después en una cueva situada en el monte, en condiciones insalubres y con ideación autolesiva “quiero morir de hambre” por lo que ingresa de nuevo en nuestra unidad.
Al examen mental se encuentra consciente, alerta y bien orientado. Actitud minimizadora y suspicaz aunque colaboradora. Habla monocorde en respuesta a preguntas, es capaz de elaborar un discurso coherente y organizado centrado en ideación delirante bien estructurada de persecución y perjuicio verbalizando, de forma catastrofista, las consecuencias que de dichas vivencias pudieran derivarse. Aparece también en primer plano, y en relación a lo comentado anteriormente, un estado de hipervigilancia que crea importante angustia así como genuino malestar personal. Ante la presencia de preguntas abiertas manifiesta de forma poco detallada ideación autolesiva, que se presupone de importante gravedad dados los antecedentes frustrados del paciente. Empequeñecimiento yoico relacionado con aspecto físico y que conlleva importante aislamiento social, con proyección del malestar a familiares. No se descartan alteraciones sensoperceptivas.

Paciente de 23 años, sin antecedentes familiares ni personales que acude a consulta para valoración de psiquiatría por consumo excesivo de alcohol. Inicio consumo alcohólico a los 20 años hasta la actualidad con consumo diario de dos litros mínimos de cerveza. Asociado a los consumos ha presentado episodios de agresividad, en un caso con problemas del orden público.
Actualmente está cursando estudios universitarios con un rendimiento bajo. Mantiene un vida empobrecida, sin relaciones sociales.
Al mantener entrevista con el paciente se observa importante suspicacia, autorreferncialidad con personas de su entorno así como progresivo aislamiento y aplanamiento afectivo. Presenta un discurso con tinte delirante, en relación con cuestiones políticas internacionales. Se describen situaciones de razonamiento ilógico existiendo riesgo para el paciente, por ejemplo donar cantidades importantes de dinero a desconocidos transeúntes.

Tras la descripción del caso, hay varios puntos llamativos en el paciente. La cantidad y frecuencia del consumo de alcohol, la temprana edad y los rasgos de personalidad que habían pasado desapercibidos para el entorno más cercano. Se puede observar que el motivo inicial de la consulta era un problema secundario a tratar. Es importante realizar una buena exploración, además de la información aportada por los familiares (que no describían rasgos llamativos en su biografía) para clarificar síntomas y detectar como en este caso, los rasgos esquizotípicos de su personalidad. El alcohol el paciente lo utilizaba como modo de evasión y ansiolisis para disminuir sus preocupaciones, con tendencia a temores paranoides e ideas de referencia.

Varón de 21 años de edad, en seguimiento psiquiátrico y psicológico desde los 15. Diagnósticos de Trastorno Bipolar tipo I, Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, Trastorno Mixto de la Personalidad y consumo perjudicial de cannabis. Como antecedentes somáticos, en 2014 le es diagnosticado y tratado un colesteatoma de oído derecho, con hipoacusia y parálisis facial como secuelas. Pensionista por enfermedad mental, con un grado de discapacidad del 75%. Entre los antecedentes familiares destaca que su madre padece Trastorno Bipolar tipo I y su padre un Trastorno de Ansiedad Generalizada.

Al retomar seguimiento en junio de 2013 el paciente presenta una sintomatología que es definida como «crónica»: irritabilidad, inestabilidad emocional, amenazas de suicidio, baja tolerancia a la frustración, falta de empatía, conductas disociases, mal manejo de contingencias habituales en el entorno familiar, déficit de atención y conductas impulsivas. En ese momento recibía tratamiento con risperidona 16 mg/d, aripiprazol 15 mg/d, oxcarbazepina 1200 mg/d y sertralina 50 mg/d. Llevaba una larga temporada asistiendo al centro de forma muy esporádica y había sido objeto de sanciones administrativas por posesión de cannabis.

Ante la presencia de acatisia, ganancia de peso (con IMC de 37, obesidad tipo II), aumento del consumo de cannabis, durante el verano de 2013, se realiza sustitución cruzada de risperidona y aripiprazol por ziprasidona a dosis paulatinamente creciente hasta 120 mg/d, aumentando la dosis de oxcarbazepina a 1800 mg/d y retirando la sertralina. En la analítica destacaban hipercolesterolemia (a expensas de fracción LDL) y hipertrigliceridemia.

La situación clínica durante el año siguiente, 2014, se puede resumir en estabilidad anímica, con mejoría de la regulación emocional, asistencia regular a citas, cese del consumo de cannabis y reducción de peso, con IMC de 26’54 (Sobrepeso) y normalización de valores de colesterol y triglicéridos en la analítica. Durante 2015 no se produjeron cambios sustanciales en su situación. Actualmente el paciente mantiene tratamiento farmacológico con ziprasidona 120 mg/d y oxcarbazepina 1800 mg/d.

Referencias bibliográficas
– Welden PJ et al. Long-Term Changes in Weight and Plasma Lipids during Maintenance Treatment with Ziprasidone. Neuropsychopharmacology (2008) 33, 985–994.
– Parsons B et al. Weight effects associated with antipsychotics: A comprehensive database analysis
Schizophrenia Research (2008) 110, 103-110.

Introducción: El abordaje del paciente suicida es complejo, y a veces frustrante. El clínico tiene un objetivo definido, la prevención del suicidio, cuya consecución depende de factores ajenos a él, como la voluntad del paciente.

Material y métodos: Presentamos el caso de un paciente de 50 años enviado al Centro de Salud Mental por un duelo no resuelto desde la muerte de su esposa cinco años atrás. Desde entonces no trabaja, está cada vez más retraído socialmente y actualmente vive en una nave agrícola, propiedad de su hermano, sin agua corriente. Aunque creemos que cumplimenta adecuadamente los distintos tratamientos psicofarmacológicos que le hemos pautado, persiste una clínica depresiva crónica en la que destacan la abulia y la falta de ilusión por vivir. Presenta ideación autolítica crónica sin intención de ponerla en práctica a corto plazo. Pese a haber sido remitido a Psicología, no ha querido abordar el duelo por su mujer ni afrontar otros temas propuestos en la terapia, reduciendo esta a una intervención de apoyo y gestión del riesgo. También rechaza la ayuda de servicios sociales con el fin de mejorar su calidad de vida y argumenta que no quiere la implicación de estos para evitar el riesgo de que su hermano se entere de que le han cortado el agua en la nave. Al ser una situación crónica no creemos que una hospitalización vaya a tener un efecto importante sobre su bienestar o sobre la gestión del riesgo suicida a largo plazo.

Resultado
Logramos una intervención multidisciplinar orientada a la gestión del riesgo suicida y al apoyo sintomático y humanitario de este hombre. Sin embargo, no hemos logrado avances significativos en su sintomatología, en la afrontación de sus conflictos de base ni en sus condiciones vitales. Entendemos que el riesgo suicida está presente y aunque no haya un alto riesgo a corto plazo, no podemos ser optimistas a largo plazo.

Conclusiones
La gestión de la incertidumbre ante el riesgo de suicidio es algo que los profesionales de salud mental tenemos que afrontar. En ocasiones, no es adecuado intervenir agresivamente y en contra de la voluntad del paciente para evitar un acto autolítico si el riesgo no es inminente y no podemos ofrecer una mejoría del riesgo a largo plazo. Es necesario respetar la autonomía del paciente y ofertarle apoyo y ayuda en sus propios términos, aunque esto suponga asumir una posición de impotencia en el profesional que permita que sea el paciente el que tenga la potencia, agencia y responsabilidad principal en su propia vida.

Bibliografía

Fuster Martínez, M. El trabajo en red. Nuevas metodologías en la protección de la infancia. Ayuntamiento de Lorquí. Descargado el 4 de marzo de 2016. Disponible en http://www.ayuntamientodelorqui.es/documentos/gobiernoabierto/impresos/Trabajo%20En%20Red.pdf

Kim KH, Lee SM, Paik JW, Kim NS. The effects of continuous antidepressant treatment during the first 6 months on relapse or recurrence of depression. J Affect Disord. 2011;132(1-2):121-9

Varón adolescente de 14 años, sin alergias medicamentosas conocidas, acude a Urgencias Generales del Hospital refiriendo dolor torácico mediante “pinchazos en el pecho” desde hace unas semanas. En un principio se decide únicamente abordaje orgánico mediante electrocardiograma, radiografía torácica y analítica sanguínea. Los resultados resultan negativos, sin ninguna complicación, al igual que la exploración física.

El paciente se encuentra consciente y orientado en espacio, tiempo y persona, abordable y colaborador. Buen contacto afectivo, eutímico, aunque algo estresado, intranquilo y ansioso, destaca cierta entonación particular del discurso, así como una rigidez cognitiva. Llama la atención la hiperformalidad en el trato con el profesional sanitario, que nos conlleva a plantearnos la posibilidad de altas capacidades de rendimiento. El discurso del adolescente se centra en su preocupación sobre la probabilidad de padecer una enfermedad cardiológica que le incapacite “llegar a ser perfecto en sus tareas”.

Acude acompañado de su padre, visiblemente afectado, que nos refiere una problemática subyacente a esta aparente problema orgánico: el chico ha manifestado a un compañero de clase la intención de suicidarse mediante la precipitación, al no poder soportar el sufrimiento acarreado por la autoexigencia tanto deportiva, académica como familiar, propias de un adolescente desbordado, así como por el acoso escolar, que posteriormente en entrevistas sucesivas descubriremos.
Este adolescente resulta un buen ejemplo de cómo la conducta suicida desde la infancia hasta la adolescencia es un problema cada vez más actual y necesario de reconocer y poder abordar. No es necesaria la capacidad cognitiva de una persona adulta para llegar a consumar el suicidio, también puede ocurrir sin ninguna duda en adolescentes. Es imprescindible destacar el factor subyacente más significativo en esta problemática: la depresión en el adolescente, que a su vez es causado por un cúmulo de factores cómo rasgos de personalidad autoexigentes, locus de control externo, impulsividad, alto rendimiento cognitivo, toma de sustancias, baja autoestima, etc. Sin olvidarnos de la importancia del nivel familiar (supervisión, contención, o dinámica en el seno familiar) así como orientación o identidad sexual y acoso escolar.

Introducción: El abordaje del paciente suicida es complejo, requiriendo en ocasiones de múltiples profesionales y de distintos procesos: manejo del riesgo, tratamiento de síntomas, empoderamiento del paciente, implicación de la familia, “working through” de los conflictos que originan el malestar del paciente, abordaje práctico de problemas concretos en la vida del sujeto tratado, etc. Atender simultáneamente todos estos frentes resulta complicado, pero necesario.

Material y métodos: una médico de atención primaria (MAP) remitió al psiquiatra a una mujer de 50 años diagnosticada de distimia y en tratamiento crónico con múltiples antidepresivos, benzodiacepinas y antipsicóticos. Refirió que la paciente le había contado que sufría habitualmente abusos sexuales por parte de un familiar. Se negaba a denunciar judicialmente y amenazaba con suicidarse si se lo contábamos al marido o denunciábamos.
En el trabajo con el psiquiatra, se buscó reforzar la alianza terapéutica y ayudarla a denunciar el problema. Se le dio cita con Psicología, pero nunca acudió. Se descubrió que la trabajadora social ya conocía el caso pero estaba chantajeado a no actuar bajo amenaza de suicidio. Tras meses de trabajo, se pactó con la paciente que denunciaríamos si dejaba de asistir a las citas, e hicimos una comunicación judicial cuando esto ocurrió.
Se recuperó el contacto con la paciente y pudimos trabajar con ella, con comunicación fluida, la MAP, el psiquiatra, la trabajadora social y la psicóloga, aunque esta última no llegó a ver a la paciente. A lo largo del proceso presentó mejorías y empeoramientos de ánimo, con fluctuación de la ideación autolítica, a pesar del tratamiento psicofarmacológico. Progresivamente fue haciéndose cargo de su conflicto. La paciente, por iniciativa propia, le contó el problema en la consulta a su marido. Tras lo cual se suicidó.

Resultado
Logramos una adecuada comunicación entre el equipo terapéutico, la paciente y, al final, el marido. La paciente se empoderó en el afrontamiento del conflicto, detuvo el abuso, pidió ayuda e inició la reorganización de su vida socio-familiar. Sin embargo, en un proceso altamente emocional y de un gran riesgo de suicidio, no logramos evitar su trágico final.

Conclusiones
La colaboración en red de múltiples profesionales (psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales, servicios jurídicos, etc) es fundamental en casos de suicidio. La comunicación dentro del equipo, con la implicación del propio paciente y, en ocasiones de la familia, es esencial para abordar problemas complejos. Sin embargo, es importante evitar ilusiones de control omnipotente de la situación e, incluso en casos en los que procesalmente se ha actuado bien, el resultado puede ser nefasto.

Bibliografía

Fuster Martínez, M. El trabajo en red. Nuevas metodologías en la protección de la infancia. Ayuntamiento de Lorquí. Descargado el 4 de marzo de 2016. Disponible en http://www.ayuntamientodelorqui.es/documentos/gobiernoabiert

La catatonía es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por anormalidades motoras, que se presentan en asociación con alteraciones en la conciencia, el afecto y el pensamiento.
Inicialmente, Kahlbaum describió el síndrome, en 1868, cuando observó pacientes que padecían una condición de «profunda melancolía». En 1893, Kraepelin limita la catatonía a un subtipo de demencia precoz, pero posteriormente fue redefinida por Bleuler, en 1906, como esquizofrenia de tipo catatónico. Desde entonces, se ha hecho cada vez más evidente su relación con patologías diversas, fuera de los límites de la esquizofrenia y los trastornos del afecto.
Presentamos el caso de un varón de 23 años con antecedente de episodio psicótico agudo y transitorio hace un año, con restitutio ad integrum y sin medicación psicofarmacológica desde hace once meses.
Acude a nuestro Servicio derivado desde atención primaria por presentar cuadro compatible con síndrome catatoniforme.
Su familia informa que hace 10 días comienza con ansiedad e insomnio y progresivamente ha ido presentando rigidez en bloque, bradicinesia, bradipsiquia, semimutismo, disminución de ingesta voluntaria de alimentos. Al llegar a nuestro Servicio se describe estupor y mutismo acinético con retención urinaria y negativa total a la ingesta.
Inicialmente se objetiva taquicardia y crisis hipertensiva y febrícula. Se le realiza analítica general donde se objetiva leucocitosis y TAC craneal que no presenta hallazgos de interés.
El cuadro se caracteriza por su fluctuación con mejoría progresiva a lo largo día, con remisión de la clínica parcialmente (fundamentalmente al inicio, con discurso espontáneo y mayor conexión con el medio) por la tarde-noche.
Se le pauta tratamiento inyectable con benzodiacepinas, y fue preciso, sondaje urinario e inicio de sueroterapia.
Ante dicha sintomatología se plantea un diagnóstico diferencial entre etiología orgánica y psiquiátrica.
Los trastornos del afecto, las condiciones médicas y neurológicas y las anormalidades genéticas pueden estar asociados con la catatonía, aunque hasta el momento no
existen pruebas concluyentes que apoyen una asociación directa de causa-efecto. En la actualidad, se reconoce que la naturaleza de la catatonía sigue siendo desconocida
y que faltan marcadores biológicos que soporten su existencia como un trastorno aislado.
Se valora por el Servicio de Neurología, realizando punción lumbar, RNM craneal; serología luética, VIH, Borrelia, Hepatitis; estudio de autoinmunidad; perfil lipídico, hepático, cardíaco, nutricional (se detecta disminución de transferrina, típico en estos cuadros), renal; hemograma, hemocultivos seriados, análisis de orina y urocultivos.
Todas las pruebas complementarias han sido negativas, sin poder hallarse causa somática.
Tras remitir la febrícula, se añade al tratamiento olanzapina 5 mg con remisión total del cuadro al alta hospitalaria, no siendo posible aumentar la dosis por intolerancia con efectos extrapiramidales.

Varón de 39 años con historia de seguimiento ambulatorio irregular y diagnósticos previos de retraso mental leve, psicosis injertada, trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo impulsivo, dependencia a alcohol y consumo perjudicial de cocaína. Durante los años previos a retomar contacto con el Centro de Salud Mental realiza numerosos contactos con Urgencias Extrahospitalarias y es atendido en varias ocasiones por Urgencias Psiquiátricas de Hospital de referencia.

Mantiene tratamiento, con escasa adherencia, con olanzapina 10 mg/d, clonazepam 0’5 mg/8 h y lormetazepam 2 mg. Se le propone inicio de palmitato de paliperidona 50 mg/4 semanas, tras emergencia de contenidos delirantes de perjuicio y autorreferencias, en abstinencia de cocaína. Presenta asimismo obesidad tipo II, con IMC de 37,98. A las cuatro semanas se aprecia mejoría parcial del cuadro, con atenuación de la angustia psicótica y se decide retirar gradualmente la olanzapina y aumentar la dosis de palmitato de paliperidona a 75 mg/4 semanas. El paciente, al notar un alivio de la inquietud psicomotora, por su cuenta elimina una toma de clonazepam; se realiza retirada gradual del mismo y se culmina la de la olanzapina en la siguiente revisión, pautándose un ajuste al alza de palmitato de paliperidona a 100 mg/4 semanas.

La situación clínica del paciente, transcurridos cuatro meses desde el inicio del tratamiento con palmitato de paliperidona, se resume en un cese del consumo de cocaína, una práctica abstinencia a alcohol, ausencia de síntomas psicóticos en primer plano, y cabe destacar el hecho de que se pudo retirar el resto de la medicación oral sin incidencias reseñables. Seis meses después, el paciente ha perdido unos veinte kilogramos de peso, presentando un IMC de 32,15.

Referencias Bibliográficas:
Tani H et al. Interventions to reduce antipsychotic polypharmacy: A systematic review. Schizophr Res. 2012 Nov 14.
Gilday, E and Nasrallah, H. Clinical Pharmacology of Paliperidone Palmitate A Parenteral Long-Acting Formulation for the Treatment of Schizophrenia. Reviews on Recent Clinical Trials, 2012, 7, 2-9

Paciente de 19 años con antecedentes en Salud Mental desde el 2012 que presenta de forma recurrente conductas impulsivas de autoagresividad, estado de ánimo deprimido, sentimientos de indefensión, restricciones en la alimentación, etc., en el contexto de un Trastorno Mixto de la Personalidad con rasgos psicopatológicos obsesivos, histriónicos, límites y narcisistas.
A lo largo de estos años ha recibido diferentes diagnósticos:Trastorno de control de impulsos no especificado, TCA, Trastorno de ansiedad n.e., Trastorno adaptativo y Trastorno mixto de personalidad, y ha precisado tratamiento de forma continuada tanto a nivel ambulatorio como hospitalario (Unidad de hospitalización Psiquiátrica, Hospital de día, Unidad de media estancia).

Uno de los principales factores condicionantes en su cuadro clínico es la alta y rígida religiosidad que manifiesta la paciente y su familia. Estas creencias han provocado en la paciente sentimientos de culpabilidad que han motivado continuos intentos autolíticos provocando uno de ellos numerosos traumatismos, siendo necesarias distintas intervenciones quirúrgicas.

A pesar de los diferentes tratamientos,la evolución no ha sido favorable produciéndose un progresivo deterioro en todas las áreas de funcionamiento (social, familiar, escolar), con ingresos hospitalarios recurrentes debido a su inestabilida emocional e intención autolítica. Esta situación ha llevado a la familia a actuaciones ajenas al tratamiento clínico, al considerar que la problemática de su hija podía deberse a posesión demoníaca realizándose diferentes prácticas religiosas ( fue sometida a 13 sesiones de exorcismo ), con abandono del tratamiento farmacológico pautado y la intervención psicoterapéutica establecida.

Este caso clínico nos permite detallar la influencia de múltiples factores predisponentes, precipitantes y mantenedores que condicionan la intervención ante una conducta suicida : perfil psicopatológico de personalidad, conflictos en la dinámica relacional, ambiente de alta religiosidad, impulsividad, elevada autoexigencia, sentimientos de culpa y rol de enferma.

Varón de 61 años de raza blanca traído por 061 tras ahorcamiento, colgado de un árbol. A la llegada del 061 se encontraba en asistolia y con cianosis central. Se inició masaje cardiaco y se colocó Igel por intubación difícil.
La esposa refería problemas económicos de larga data y situación de paro laboral, por los que nunca había consultado en salud mental, así como “avisos” múltiples que había interpretado como llamadas de atención por parte del paciente. Ambos procedían de sendos divorcios previos.
En TC craneal se apreciaba pérdida de la diferenciación sustancia blanca/gris así como de los ganglios basales, compatible con encefalopatía hipóxico-isquémica; y el EEG mostraba grado severo de afectación cerebral difusa y estatus mioclónico, en relación con encefalopatía hipóxica.
Finalmente, el paciente entró en coma cerebral por encefalopatía hipóxico-isquémica severa y fue trasladado a UCI.
Se sabe que algunos de los factores de riesgo suicida a tener en cuenta en pacientes adultos son la edad superior a 50 años, el sexo masculino, la raza blanca, el desempleo, la pérdida de status social y los divorcios previos, así como la elección de métodos agresivos y la emisión de “mensajes” o “alertas” previas a la consumación. Todo ello supone una información muy valiosa a tener en cuenta a la hora de prevenir el paso al acto en estos pacientes y proporcionar un abordaje efectivo.

Introducción
Joiner propone una teoría, para explicar el riesgo suicida, basada en el deseo de suicidio y la capacidad para ello.
El deseo surge ante el sentimiento de desesperanza (sentirse incompetente y creer ser una carga para la familia y la sociedad) y de aislamiento (pérdida del apoyo familiar, de relaciones y soporte social), pensando que la muerte de uno mismo es mejor que la vida.
La capacidad para realizarlo se consigue por la habituación al sufrimiento y agresiones (que crean altos niveles de tolerancia al dolor y pérdida del miedo a morir)
Objetivo y Metodología
Emplear la teoría de interpersonal-psicológica de Joiner para explicar un caso de intentos autolíticos de repetición
Resultados
Mujer de 35 años. La menor de 5 hermanos, huérfana de madre desde pequeña. Su padre, con problemas de alcoholismo, protagonizaba frecuentes episodios de heteroagresividad en el núcleo familiar. Realizó estudios básicos, desempeñando trabajos de baja cualificación, aunque en los últimos 5 años estuvo de baja médica.
Se casó con 17 años (al quedarse embarazada), tiene 2 hijos. El inicio del matrimonio estuvo marcado por las múltiples adicciones de su pareja, que provocaban dificultades económicas y episodios de agresividad en el domicilio.
La paciente apoyó a su marido en la desintoxicación y deshabituación, manteniéndose éste abstinente desde hace 10 años.
Inicia el contacto con psiquiatría a los 20 años, por clínica depresiva, instaurándose tratamiento farmacológico con escasa respuesta, diagnosticándose de Distimia. Posteriormente comienza a presentar episodios de conductas autolíticas, fundamentalmente ingesta medicamentosas que motivan frecuentes atenciones de urgencias e ingresos.
Su matrimonio se ha deteriorado, afirmando el marido tener el papel de cuidador. Existe un distanciamiento de sus hijos, quienes se muestran hostiles hacia ella, reprochándole su falta de actividad y los intentos autolíticos.
Respecto a los gestos autolíticos, la paciente argumenta que “es la única salida que veo…llevo toda la vida sufriendo y creo que es lo único que me queda, así que ¿para qué sufrir?”, “el problema soy yo”.
Discusión
Analizamos los elementos descritos:
-Exposición a situaciones de agresión-riesgo: desde la infancia, la paciente ha sufrido episodios de agresividad, repitiéndose en su nueva familia. Al desaparecer el componente externo de agresión, esta comienza a realizar conductas autolesivas, continuando la exposición de riesgo.
-Sentimiento de aislamiento: se aisla de la sociedad (abandonando trabajo y ocio) y su familia, desbordada, opta por el distanciamiento hacia la paciente.
-Sentimiento de desesperanza: durante la infancia luchó por salir de su casa, después contra la adicción de su marido y cuando todo parece mejorar, comienza a identificarse como la principal causante de su malestar.
Conclusiones
• La teoría de Joiner puede explicar casos como el presentado.
• Partiendo de estas premisas, podemos intentar abordarlas.

La mielinolisis osmótica es un proceso de desmielinización agudo e infrecuente, Fue descrito por primera vez por Adam y colaboradores en 1959, desde entonces se han descrito varios casos de desmielinización tanto central como extrapontina. Cuando dicho proceso se instaura puede llegar a producir secuelas irreversibles de difícil manejo, por eso la prevención y el diagnóstico precoz es muy importante. Las pruebas de neuroimagen funcional son imprescindibles para encontrar cambios precoces de desmielinización en el parénquima cerebral.
Presentamos el caso de un hombre de 29 años diagnosticado de hiperplasia adrenal congénita que estuvo tomando medicación antipsicótica durante un breve periodo de tiempo debido a sintomatología delirante que fue diagnosticado de episodio psicótico agudo. Debido a dicho tratamiento el paciente desarrolló una severa hiponatremia que precisó tratamiento con sodio intravenoso. A la semana siguiente presentó un cuadro agudo caracterizado por parkinsonismo, disfagia y disartria. Los cambios en la resonancia magnética funcional revelaron un cuadro de mielinolisis central pontina y el paciente se recuperó clínicamente tras 10 meses de tratamiento de rehabilitación.
Hasta la fecha no hemos encontrado en la literatura casos publicados de este tipo de mielinolisis asociado a pacientes con hiperplasia adrenal congénita que sufrieron un shock hiponatrémico inducido por la medicación antipsicótica.

El Síndrome de Charles Bonnet o Alucinosis Orgánica fue descrito por primera vez por Charle Bonnet en 1970. Se trata de una entidad clínica en la que aparecen alucinaciones visuales en pacientes con déficit visual bilateral sin una patología orgánica de base. El diagnóstico se realiza por exclusión de otras patologías que produzcan este tipo de sintomatología. El tratamiento es sencillo, principalmente está orientado a tratar la causa de pérdida de visión.
Presentamos un caso clínico en el que se muestra a una mujer de 74 años que fue atendida en el servicio de urgencias en varias ocasiones por presentar un cuadro alucinatorio que progresivamente llevó a una serie de alteraciones de conducta derivadas de la aparición de ideación delirante secundaria a dichas alucinaciones que, finalmente, requirieron un ingreso en Psiquiatría para contención de las mismas. Parece importante conocer dicho cuadro, su diagnóstico y tratamiento ya que puede pasar desapercibido en urgencias o ser catalogado como un cuadro psiquiátrico, confusional o de tipo demencial.

OBJETIVO:
Señalar la importancia de establecer un contrato terapéutico en el contexto del abordaje psicoterapéutico en pacientes con Trastorno de la personalidad límite
(TLP) mediante la exposición de un caso clínico.

CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 23 años con diagnóstico de TLP y anorexia nerviosa según criterios del DSM V. En tratamiento farmacológico con clopixol depot, fluoxetina, reboxetina, clorazepato dipotásico y quetiapina. Múltiples hospitalizaciones en la Unidad de Psiquiatría y Unidad de media estancia por gestos autolíticos tales como intoxicaciones medicamentosas, cortes e ingesta de cuerpos extraños. Ello ha motivado numerosos ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos y varias intervenciones para la extracción de dichos objetos.

DISCUSIÓN
El TLP requiere el establecimiento de pautas terapéuticas complejas desde el punto de vista psicofarmacológico, psicológico y psicosocial. Es primordial asegurar la adherencia al tratamiento para modificar las actitudes y conductas disfuncionales. Establecer objetivos comunes teniendo en cuenta que la relación terapeuta-paciente es decisiva para la eficacia del tratamiento.
En nuestro caso, tras múltiples medidas instauradas con poca eficacia, se ha alcanzado la estabilidad en la paciente, tras fijar el objetivo de disminuir el número de ingresos para su derivación a una Unidad de Trastornos de la conducta alimentaria ,reforzando la capacidad de la paciente para contener conductas autolesivas y autolíticas.

CONCLUSIONES:
Una terapia psicológica prolongada combinada con fármacos son los puntos clave para alcanzar la mejoría clínica en este trastorno, en el que el riesgo de autolesión y suicidio son muy elevados.
Señalar la necesidad de establecer una alianza terapéutica en el paciente con diagnóstico de TLP, ofreciendo objetivos claros y alcanzables, reforzando la capacidad del paciente para contener conductas autolesivas y autolíticas.

BIBLIOGRAFÍA:
1-Links PS, Gould G, Ratnayake R. Evaluación y tratamiento del riesgo de suicidio. En: Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Tratado de los Trastornos de la personalidad. Barcelona: Elsevier Masson; 2007. P. 451-464.
2-Sajadi SF, Arshadi N, Zargar Y, Honarmand MM, Hajjari Z. Borderline Personality Features in Students: the Predicting Role of Schema, Emotion Regulation, Dissociative Experience and Suicidal Ideation. Int J High Risk Behav Addict. 2015 June; 4(2): e20021. PubMed PMID: 4578319
3- Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders :DSM 5. 5 ed. American Psychiatric Association; 2013.

Presentación del caso:
Paciente de 17 años ingresada en UHSM por ideación autolítica estructurada.
Antecedentes familiares: primo materno padece TMG, y tío materno se suicidó.
Psicobiografía: mediana de 3 hermanos. Fallecimiento del abuelo al que tenía gran apego cuando tenía 6 años y padre fallecido cuando tenía 8 años. Problemas en las relaciones sociales con dificultad para sentirse identificada con otros o compartir aficiones. Excelente rendimiento escolar, siendo considerada una chica con altas capacidades. Su madre refiere que ella se avergonzaba porque en clase la apartaban para realizar tareas diferentes a los compañeros. En 2013-14 le otorgan una beca para estudiar en EEUU. Allí pasa por distintas familias, y en una existe un acoso sexual por parte de un adulto. A su vuelta comienzan las crisis de ansiedad, flash backs, planteando el diagnóstico de TEPT y T. Depresivo con síntomas conversivos. Seguimiento psiquiátrico desde hace unos meses, tras su vuelta de EEUU.
Historia actual: Desde hace un mes con autoagresiones, crisis de angustia que la paciente pone en relación con el acontecimiento vital traumático de hace un año. Relata en urgencias un plan estructurado de suicidio. Plan suicida de alta letalidad, sin crítica alguna y afirmando intención de llevarlo a cabo. Se procede a ingresarla.

Metodología:
Aplicamos el proceso de atención de enfermería (PAE) y realizamos la valoración de enfermería. Emitimos diagnósticos de enfermería utilizando las taxonomías NANDA, NOC Y NIC.

Plan de cuidados:
Diagnóstico NANDA: 00140 Riesgo de violencia autodirigida r/c estado emocional.
NOC: 1211 Nivel de ansiedad.
NIC: 5820 Disminución de la ansiedad.
 Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
 Escuchar con atención.
 Crear un ambiente que facilite la confianza.
NOC: 1206 Deseo de vivir.
NIC: 6340 Prevención del suicidio.
 Realizar acciones para prevenir que el individuo se lesione.
 Utilizar una forma de hablar directa y sin emitir juicios para comentar el suicidio.

Resultados:
Tras su paso por UHSM la paciente niega ideación autolítica, expresa planes de futuro a corto y mediano plazo y preocupaciones congruentes con su situación. Será seguida de forma ambulatoria por facultativo y enfermera.

Conclusiones:
Gracias a las sucesivas entrevistas con la paciente nos podemos hacer una idea de la realidad a la que ésta primera se enfrenta en su día a día cotidiano.
Mediante las actividades enfermeras con la paciente y sus padres, pudieron alcanzarse los objetivos propuestos.

Bibliografía:
1. North American Nursing Diagnoses. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2012-2014. Elsevier. Madrid. 2013.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Cuarta Edición. Elsevier. Madrid 2009.
3. McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Quinta edición. Elsevier. Barcelona 2009.

Introducción: En ocasiones, médico y paciente tienen objetivos opuestos en el abordaje del suicidio. Mientras que el médico pretende evitarlo, recurriendo incluso a medidas de fuerza cuando hay un riesgo inminente, el paciente puede tener un objetivo de suicidio a largo plazo difícil de abordar por parte del médico.

Material y métodos: Presentamos el caso de una paciente de 45 años que desde su infancia sufrió abusos por parte de varios miembros de su familia de origen. Huyó de su familia y emigró a otro país, donde se casó y tuvo que afrontar malos tratos en su matrimonio. Intentó suicidarse varias veces hasta que tuvo una hija. A partir de entonces acabó con los intentos de suicidio y se propuso cuidarla. 22 años después la vemos en consulta, sufriendo problemas económicos y explotación laboral, sin atreverse a separarse de su marido por si éste se vengase en su hija. Refiere un firme propósito de suicidarse en dos años, cuando su hija acabe los estudios y no dependa económicamente de ella.

Resultado
La paciente sigue tratamiento simultáneo por la asociación municipal contra el maltrato doméstico (psicóloga y trabajador social). No acepta tratamiento psicofarmacológico pero acude regularmente a la consulta psiquiátrica a desahogarse. Durante los meses que llevamos de tratamiento ha mejorado su estado de ánimo, ha desarrollado un buen vínculo con el psiquiatra y ha aumentado su repertorio de proyectos vitales a corto y medio plazo, aunque persiste su intención de suicidarse cuando su hija termine los estudios. No sabemos si lograremos que estos proyectos lleguen a justificarle seguir viviendo cuando su hija sea autónoma.

Conclusiones
La voluntad de vivir depende de diversos factores, entre ellos, del descubrimiento de un sentido para la vida propia. Cuando este falta, aún en ausencia de una depresión profunda, un paciente puede decidir no seguir viviendo. La función del psiquiatra en estos casos es apoyar al paciente estableciendo un vínculo fuerte y ayudarle a descubrir una razón por la que vivir.

Bibliografía
Fuster Martínez, M. El trabajo en red. Nuevas metodologías en la protección de la infancia. Ayuntamiento de Lorquí. Descargado el 4 de marzo de 2016. Disponible en http://www.ayuntamientodelorqui.es/documentos/gobiernoabierto/impresos/Trabajo%20En%20Red.pdf

Kim KH, Lee SM, Paik JW, Kim NS. The effects of continuous antidepressant treatment during the first 6 months on relapse or recurrence of depression. J Affect Disord. 2011;132(1-2):121-9

PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de un paciente de 36 años, que es acompañado a Urgencias por su padre, con quien convive, ya que al volver a casa por la noche, éste se encuentra la puerta del domicilio cerrada con llave puesta por dentro y la cadena echada, logra entrar y encuentra al paciente dormido en su cama, con un cuchillo a su lado y con una nota de despedida dirigida a la familia.
El paciente refiere malestar psicológico desde hace más de dos meses en relación con problemática con su pareja. Inicia sospechas de infidelidad de forma paulatina en los últimos meses, abandonando progresivamente actividades y familia, para dedicarse al control de su pareja, acumulando “evidencias” e interpretando los mensajes literales de forma autorreferencial y de perjuicio (“no me lo decía con palabras, era más el lenguaje no verbal …los gestos, las insinuaciones, dobles mensajes… si decían que quedaban a asar pescado, me daban pistas sobre cómo iban a matarme”).Posteriormente, el paciente comenta a su padre que todo su círculo de amistades se está acostando con su ex “porque es la que controla todo…se han puesto de su parte…les ha convencido de que me he portado mal con ella…me miran mal y me amenazan…suben cosas a Facebook y Youtube”.
En cuanto al intento autolítico el paciente lo describe como no planificado, sino que ese día, se vio acorralado y sin salida, temía que fueran a por él a su casa y “estaba cansado de luchar por mi inocencia y de sufrir”.
Durante el ingreso, va desapareciendo la angustia y admitiendo su estado de las últimas semanas como anómalo “creo que estaba paranoico”, así como la necesidad de cambios al alta “tengo que mejoran mi autoestima y tener más estabilidad”.
El diagnóstico al alta fue de trastorno delirante.

CONCLUSIÓN
En relación a este caso, queremos tratar sobre la posible banalización de la conducta suicida y de la pregunta que se suele realizar en relación a ella “¿cree que de verdad quería matarse, o que lo hizo por llamar la atención?”, haciendo hincapié en las siguientes ideas erróneas sobre el suicidio:
-Hay muy pocas personas que se suicidan así que no es un problema importante (cuando en España es la principal causa externa de muerte y su cifra es el doble que las producidas por accidentes de tráfico).
– La persona que se suicida quiere morir (cuando en realidad la persona que se suicida, no quiere morir, quiere dejar de sufrir).
-El suicidio no se puede prevenir.
En cuanto al riesgo suicida en pacientes psicóticos se ha visto un mayor riesgo en los estadios precoces, sobre todo en el periodo de un mes antes y dos meses después del primer contacto con Salud Mental. Asimismo, se objetivó que el riesgo de suicidio después de un intento en el primer año fue de 1.6% y a los 5 años de 3.9%.

Mujer de 41 años sin alergias destacando antecedentes médicos de úlcera gàstrica y anemia en tratamiento. Consumo de tabaco y consumo abusivo de alcohol desde los 39 años (4 UBEs/día). A nivel biográfico, sus padres viven, es la menor de tres hermanos. Casada desde los 25, tiene dos hijas mellizas de 8 años. Estudios secundarios, administrativa. Episodio depresivo a los 25 años que remitió con psicoterapia. Empeoramiento clínico coincidiendo con nacimiento de las hijas autolimitándose espontáneamente el malestar. A los 40 años inicia cuadro depresivo secundario al fallecimiento de su tío, figura de relevancia en su biografía. La sintomatología se caracteriza por tristeza, despertar precoz, elevada ansiedad e irritabilidad, aislamiento, aumento del consumo de alcohol y pensamientos de muerte recurrentes que estructura mediante intento de suicidio por ahorcamiento tras sobreingesta medicamentosa y alcohólica. El intento es frustrado por fallo del mecanismo sin realizar la paciente crítica. Ingresa en unidad de agudos con orientación diagnóstica de episodio depresivo y consumo abusivo de alcohol. Es derivada a hospitalización parcial, repitiendo intento de suicidio similar al cabo de 2 meses. Se realiza hospitalización completa durante 3 meses con posterior derivación a consulta de prevención de riesgo suicida. El tratamiento venlafaxina 225 mg/día, pregabalina 150 mg/día, quetiapina 100 mg/día y diazepam 5 mg de rescate. La evolución ambulatoria es tórpida persistiendo aislamiento, irritabilidad, anhedonia, apatía, indefensión aprendida, abúlia, anergia y abuso de alcohol. Repite sobreingesta medicamentosa empleando paracetamol por lo que ingresa en unidad de agudos. Dada la sintomatología refractaria al tratamiento farmacológico, se decide inciar TEC. En el momento actual, tras 6 sesiones se objetiva mejoría del estado del ánimo, con disminución de la apatía y la anergia, negando por el momento pensamientos de muerte y presentando una mejor gestión emocional.
Según la literatura, el trastorno depresivo es la indicación principal de la TEC, siendo las tasas de respuesta y remisión las más altas de todos los tratamientos antidepresivos, con mejora del 70-90% de los pacientes (1). Se habría evidenciado un efecto agudo de la TEC sobre la ideación y la conducta suicida. Pacientes con esquizofrenia, trastorno depresivo o esquizoafectivo muestran resultados positivos respecto a un posible efecto de la TEC sobre la conducta suicida (2). Algunos estudios señalarían una reducción de hasta un 50%. No existe evidencia de la reducción a largo plazo del riesgo de suicidio, tras el empleo de un ciclo de TEC, algunas guías recomendarían también TEC de mantenimiento posterior.
(1) APA, 2010
(2) Greenhalgh J, Knight C, Hind D, Beverley C, Walters S. Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: Systematic reviews and economic modelling studies. Health Technol Assess. 2005;9(9):94.

(1) Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid
(2) Hospital Universitario de Móstoles, Madrid
(3) Hospital Universitario El Escorial, Madrid

Se trata de una mujer de 34 años que ingresa en la Unidad de Hospitalización Breve por sintomatología psicótica e ideación autolítica. Presentaba desde hacía 3 meses – en relación con nacimiento de su segundo hijo – nerviosismo e insomnio, y una semana antes del ingreso pensamientos de contenido místico-religioso “ya que el Papa ha muerto, matándose ella, salvará al mundo”, y alucinaciones auditivas en forma de voces imperativas por lo que había intentado clavarse un cuchillo en el vientre. Además había entrado en una iglesia donde estuvo forcejeando con el cura para intentar sacar la sagrada forma a la calle, presentaba fenómenos de tinte autorreferencial, y su discurso oscilaba desde un estado de calma y felicidad en el que refería que era “Dios y que tiene que morir para separar su alma del cuerpo físico, y así salvar al mundo”, con momentos de angustia en los que afirmaba “ser Lucifer y que está en el infierno” a instancia de unas voces que le reafirmaban en esta creencia.
En cuanto a los antecedentes personales destacaba, doce años antes y tras ruptura sentimental, la presencia un episodio psicótico breve similar al actual en cuanto a la clínica pero de mayor intensidad y que precisó ingreso psiquiátrico (fue tratado con clorpromazina con remisión completa de la sintomatología). Posteriormente, estuvo en seguimiento en ámbito privado sin precisar tratamiento farmacológico desde entonces. En cuanto a antecedentes familiares refería diagnóstico de psicosis maniaco depresiva en el padre.
Al ingreso se instaura tratamiento con risperidona 6 ml DMD, ácido valproico 1500 mg DMD, cloracepato dipotásico 45 mg DMD y lormetacepam 2 mg DMD. Tras 5 días de ingreso persistía la sintomatología descrita, alternaba episodios de agitación psicomotriz con otros catatoniformes, y disminuyó la ingesta, por lo que ante la evolución tórpida del cuadro se decide iniciar terapia electroconvulsiva. Se observa una disminución progresiva de la sintomatología delirante-alucinatoria hasta su completa desaparición y se distancia afectivamente de la misma, persistiendo únicamente cierta labilidad emocional y simultáneamente desaparecen las ideas autolesivas. Al alta se mantiene el tratamiento antipsicótico, eutimizante y ansiolítico instaurado, a dosis más bajas, y se establece el diagnóstico de psicosis cicloide.
El término de Psicosis cicloide fué introducido por Kleist en 1928, y posteriormente elaborado por Leonhard en 1980. Kleist las define como episodios endógenos, frecuentes en la edad juvenil, que cursan con fases dobles (confusión y estupor, hipercinesia y acinesia) de unas 2-4 semanas de duración y que ceden sin dejar defecto alguno. Leonhard propone el nombre de psicosis cicloides para referirse a todos los cuadros descritos por su antecesor, entendiendo tres formas principales: Angustia-felicidad, Confusional (incoherente-estuporoso) y Motilidad (acinético e hipercinético). Es más frecuente en mujeres y tiene una edad media de aparición a los 30 años.

INTRODUCCIÓN:
Bleuler y Kraepelin fueron los primeros en detectar la existencia de deterioro cognitivo en pacientes diagnosticados de Esquizofrenia. Existe evidencia de que este deterioro se encuentra presente desde el primer episodio psicótico, durante los primeros cinco años de la enfermedad se mantiene estable o mejora levemente y a partir de entonces se produce una evolución progresiva de deterioro de todas las capacidades cognitivas.

CASO CLÍNICO:
Se trata de un varón que presenta como antecedentes psicobiográficos un adecuado desarrollo a lo largo de la infancia en el seno de una familia estructurada y de nivel social medio. Es el menor de dos hermanos, buenas relaciones sociales con semejantes. Completa estudios de secundaria. Durante el periodo de instrucción militar el paciente presenta un episodio psicótico de origen tóxico que requirió ingreso hospitalario prolongado en la Unidad de Salud Mental. Desde entonces el paciente no ha realizado ningún tipo de seguimiento por psiquiatría, ha desempeñado oficios varios con algunas dificultades. A nivel orgánico no presenta ningún tipo de antecedente.
Dieciséis años después del debut de la enfermedad atendemos al paciente en el Equipo de Salud Mental Comunitaria donde fue derivado por su Médico de Atención Primaria por alteración de la conducta. Presenta aspecto e higiene cuidados, importante embotamiento y aplanamiento afectivo, contacto ocular esquivo. El discurso es perseverante con contenidos delirantes de tipo autorreferencial y de perjuicio. Alteraciones sensoperceptivas auditivas en forma de voces de terceros de tipo insultante. Escisión del yo, pérdida de la identidad que genera en el paciente altos niveles de angustia. Importantes signos de deterioro cognitivo por lo que se realizan pruebas neuropsicológicas (TAVEC y WCST) resultado un rendimiento por debajo de la media, fallos a nivel atencional y en la función mnésica. Posible afectación del sistema ejecutivo, problemas para planificar y secuenciar una actividad. Tanto la analítica sanguínea como la RMN cerebral arrojan resultados sin alteraciones. Tras la instauración del tratamiento psicofarmacológico se produce mejoría clínica con remisión parcial de los síntomas, persisten síntomas negativos e importante empobrecimiento. Actualmente el paciente cuenta con 37 años y se mantiene estacionario en sus síntomas y déficits.

DISCUSIÓN:
El estado neurocognitivo del paciente en el momento actual es consecuencia de la ausencia de tratamiento de la enfermedad a lo largo de más de 15 años. La falta de un tratamiento precoz en el abordaje de la esquizofrenia constituye un factor de mal pronóstico en la evolución de la enfermedad. El paciente se encuentra en programa de rehabilitación cognitiva ya que existe evidencia de que los resultados de dichos programas no presentan diferencias entre grupos de enfermos con psicosis no tratada de menos de 12 meses o más de 12 meses.

Introducción: Según la OMS, el duelo por suicidio es uno de los más difíciles de elaborar. El motivo de dicha distinción, se encuentra en las características de dicho proceso. Según la OMS, este tipo de fallecimiento asocia, al dolor y tristeza propios de la pérdida, frecuentes sentimientos de vergüenza, responsabilidad, culpa, incredulidad, rechazo, rabia y abandono. Por ello, el proceso de duelo por suicidio puede dar lugar a problemas emocionales que hagan necesaria la atención por parte de Salud Mental.
En este contexto, encontramos el concepto de postvención, definido como el conjunto de actuaciones ofrecidas a los supervivientes de un suicidio con la finalidad de facilitar su recuperación de las secuelas físicas y psicológicas que éste puede provocar, así como el prevenir repercusiones indeseadas sobre dichos supervivientes, entre las que se encuentra la propia conducta suicida.

CASO: varón de 55 años que acude a Urgencias derivado desde su Centro de Salud por “posible ideación autolesiva en contexto de duelo”. Dicho proceso de duelo se producía a raíz del suicidio de su única hija que vive con intenso dolor y culpa por “no haberme dado cuenta de lo que estaba pasando…”. En este contexto, cuenta que hace 4 días acudió a las vías del tren con aparente ideación autolesiva. Expondremos la evolución clínica del paciente así como la intervención realizada en el mismo, como ejemplo de la importancia de la postvención en los supervivientes (entendiendo en este contexto a éstos como las personas cercanas afectivamente al fallecido) del acto suicida.

Conclusión: El número de supervivientes al suicidio es significativamente mayor al de las víctimas de muerte por suicidio; dichos supervivientes tienen que hacer frente a repercusiones psicosociales no sólo significativas, si no también duraderas. Éstas se encontrarán relacionadas con las propias consecuencias afectivas de la pérdida, entre otras, pudiendo implicar un aumento del riesgo y/o conducta suicida.
La postvención deberá identificar e intervenir sobre dichas necesidades psicosociales, siendo esencial detectar mecanismos de identificación con el fallecido, de modelado social, castigo o culpa percibida, ya que todo ello podría incrementar el riesgo de ideación y/o conducta suicida en los supervivientes del acto suicida.

Paciente de 28 años ingresado en Medicina Interna y que precisó ingreso en UCI tras supuesto intento de suicidio por ahorcamiento. Desde dicho servicio realizan interconsulta a psiquiatría para valoración de intento de suicidio.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

El paciente fue encontrado en su domicilio por un familiar, inconsciente, colgado por el cuello con una cuerda. Debajo de sus pies había un banco, que estaba desplazado. No había avisado previamente a ningún familiar y el hecho había sorprendido a todos sus familiares.

A nuestra llegada el paciente se muestra consciente, orientado y colaborador. Mantiene una actitud tranquila y su discurso es coherente sin que se aprecien alteraciones en el curso o contenido del pensamiento. Presenta amnesia en torno al ingreso hospitalario y el motivo de éste, sin que se aprecien otras alteraciones de la memoria. Refiere estar ingresado en el hospital tras sufrir un desmayo y encontrarle sus familiares de forma casual, aunque afirma no recordar nada. Exploramos directamente la presencia de ideas de muerte, que el paciente niega rotundamente.

Los médicos que atienden al paciente no han preguntado por lo acontecido ni han abordado el motivo de ingreso. De igual modo sus familiares refieren no haberle dicho nada tras una semana de ingreso, por miedo a su reacción. Decidimos dejar un espacio para que sus allegados traten el motivo de ingreso con él, y volvemos pasadas unas horas para completar la exploración.

Tras hablar abiertamente sobre el hecho que desencadenó el ingreso, el paciente nos explica, tras hacer memoria, que era el día previo a las pruebas físicas que estaba preparando, y su talla era 0,5 cm inferior a la necesaria. Desde que las prepara, realiza ejercicios de estiramiento que son conocidos por su potencial para aumentar la talla, entre los que se encuentran estiramientos de cuello. Sus familiares confían en su palabra y están tranquilos al saber que no intentó suicidarse…

Tras la exploración completa concluimos que efectivamente se trata de un desafortunado e irresponsable accidente.

CONCLUSIONES

No es raro que los médicos atendamos pacientes cuya historia o situación parece difícil de abordar y, por tanto, se aplace la realización de una adecuada historia clínica a la espera de la interconsulta a psiquiatría. Este hecho desencadena una situación de incertidumbre que repercute de forma negativa en pacientes, familiares, y en el propio personal sanitario. Aprovechamos este caso para invitar a a reflexión y recordar que, según las guías clínicas, los protocolos vigentes así como los tratados de urgencias y psiquiatría, ante la sospecha de la existencia de ideas de muerte o un intento de autolisis, tanto dichas ideas como el método de autolesión deben ser explorados por los médicos responsables del paciente, y que no hacerlo conlleva riesgos como el mantenimiento de falsas hipótesis, o la demora de un abordaje adecuado a la situación personal del paciente.

INTRODUCCIÓN
En los últimos años existe una tendencia generalizada hacia el uso combinado de antipsicóticos en la práctica clínica. Las bases que sustentan dichas combinaciones se relacionan con la actuación complementaria de ambos antipsicóticos en subtipos de receptores diferentes. Esto permite atenuar los efectos indeseables que aparecerían a dosis elevadas con cualquiera de los dos fármacos por separado.

CASO CLÍNICO:
Varón de 32 años, soltero y sin hijos. Es el mayor de tres hermanos, padres separados cuando el paciente era adolescente. Presenta antecedentes de consumo de tóxicos en la adolescencia, realiza con éxito programa de desintoxicación y deshabituación, pero presenta dificultades de integración a nivel sociofamiliar. A los 18 años debuta la enfermedad padeciendo un cuadro de esquizofrenia paranoide. Cuenta con varios ingresos hospitalarios, el último en 2014 donde se aprecia un uso idiosincrático del lenguaje con contenidos del pensamiento deslavazados y asociaciones laxas que evidencia importantes trastornos formales del pensamiento. Actividad alucinatoria que minimiza aunque le generan intensa angustia. Durante la evolución persisten los trastornos formales del pensamiento que se traducen en un discurso desorganizado, a ráfagas incoherente, con descarrilamientos. El contenido del pensamiento es delirante y bizarro, con elementos paranoides y místico – religioso.
Se pauta tratamiento con Aripiprazol 45 mg/24h y Valproato 1500 mg/24h sin que se observe ninguna mejoría. Se decide entonces cambiar a Paliperidona con la intención de pasar a tratamiento depot. La evolución sigue siendo tórpida por lo que se inicia tratamiento con Clozapina obteniendo respuesta parcial. Tras asociar Asenapina a Clozapina disminuyeron los trastornos formales del pensamiento, el discurso se torna más organizado y se mantiene eutímico. No obstante persiste nula conciencia de enfermedad y reticencia al tratamiento.

DISCUSIÓN:
Existe evidencia de que el tratamiento con Asenapina asociado a Clozapina produce una mejora en las puntuaciones de la PANSS en los tres dominios y una disminución en los informes de incidencias tanto de agresión física como verbal. En general, el motivo que lleva al terapeuta a la combinación de antipsicóticos es reducir los síntomas positivos, reducir los síntomas negativos, disminuir la cantidad total de medicación y disminuir los efectos secundarios derivados de los mismos. La eficacia del tratamiento con Asenapina en la esquizofrenia aguda y la gestión a largo plazo de la esquizofrenia se ha mostrado prometedora. En nuestro caso el paciente presentó mejoría clínica tras la adición de Asenapina al tratamiento con Clozapina.

Se presenta A.S.G, mujer de 29 años de edad.
Sin antecedentes medico-quirúrgicos de interés Antecedentes Psiquiátricos familiares: Padre Intento autolítico en juventud.
Debuta con PEP inducido por tóxicos en septiembre de 2009. Ingresa en planta y se da de alta co seguimiento en USM. Inicialmente buena adherencia a tratamiento y funcionalidad global adecuada. Nueve meses posterior a ingreso inicia periodo de enclaustramiento, aislamiento, retracción, baja tolerancia al tratamiento y abandono del mismo. Remitida por esta razón a Hospital de Día; tras 6 meses en dicho dispositivo presenta mejoría en varias áreas: “recuperación de su proyecto de vida, relaciones familiares, recuperación de hábitos ocupacionales y reducción de síntomas negativos”. Pocos meses después nuevo abandono del tratamiento.
Precisa nuevo ingreso en Agosto de 2011 con diagnóstico al alta de Esquizofrenia Desorganizada.
Marcha a vivir durante 3 años a otro país donde no toma medicación y consume diferentes Tóxicos (cannabis, cocaínas y éxtasis).
Dos ingresos más a su regreso a España (enero y junio 2015) en los cuales la clínica fluctúa entre lo positivo y negativo pero siempre predominando la desorganización de la conducta.
Así mismo presenta períodos de gran lucidez en los cuales consigue estudiar y mantener un trabajo, pero al mismo tiempo, siempre rompiendo esta situación de forma abrupta con el consiguiente abandonando del tratamiento y consumo de tóxicos.
En febrero 2016 es traída a urgencias con disminución del nivel de conciencia y Glicemia capilar de 11mg/dl. Se procede a reanimación con fluidoterapia glucosada y se solicita analítica con tóxicos y fármacos en orina.
La familia relata autocontrol de medicación por parte de la paciente, bajo ánimo y alteraciones conductuales “habla con el gato”, soliloquios “se ríe sola”, además de heteroagresividad hacia objetos y familiares.
Recibimos examen toxicológico Valproato 388mcg/ml, por lo que se reinterroga a la paciente por la alta sospecha de intento autolítico. Inicialmente niega cualquier acto autolesivo, aunque posteriormente reconoce la ingesta de 50-60 comprimidos de ac. Valproico 200mg (Se considera que glicemia capilar baja es por la sobredosis de Ac. valproico pues en controles posteriores esta se ha normalizado) Expresa que esta idea fue “implantada en su cabeza” por el gato de la familia. Refiere que “realmente no deseaba hacerlo” ,“pero una fuerza mayor me obligaba a ello… pero ahora ya estoy mejor”.

Se conoce que el diagnóstico de esquizofrenia y suicidio consumado están ligados en diferentes situaciones: posterior al diagnóstico, síntomas positivos intensos o por fenómenos de pasividad del pensamiento. Por lo tanto, es importante tener en cuenta este síntoma de alarma a la hora de tratar a pacientes que adolecen de dicha patología.

El tratamiento en cuadros de psicosis crónica es todo un reto. Por ese motivo se han lanzado al mercado distintos antipsicóticos de modalidad inyectable de larga duración cuyo objetivo persigue la mejora en la adherencia terapéutica y minimizar la recurrencia de descompensaciones psicopatológicas. En este contexto exponemos el cuadro de un paciente varón de 50 años de edad, que realiza seguimiento en nuestro Servicio de Salud Mental desde diciembre de 2001 sin presentar antecedentes psiquiátricos previos. Acude a consultas tras haber sido dado de alta de un primer y único ingreso en la Unidad de Hospitalización Breve con diagnóstico de Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de Esquizofrenia (CIE10: F23.1). Como antecedentes de interés señalar consumo de cannabis con fenomenología autorreferencial asociada, 10 años antes del inicio del seguimiento psiquiátrico, que remitió sin tratamiento específico.
Durante la evolución en consultas ha acudido de forma regular a sus citas tanto con el equipo de psiquiatría como de enfermería, manteniendo buena adherencia terapéutica y presentando clínica psicótica productiva consistente en ideación delirante de perjuicio y alucinaciones de tipo visual al inicio del cuadro que tras años de evolución fueron cediendo y dieron lugar a un cuadro de predominio de sintomatología negativa como aplanamiento afectivo, pobreza ideoafectiva, retraimiento social y abandono del autocuidado.
El paciente ha recibido a lo largo del seguimiento tratamiento con distintos antipsicóticos atípicos, presentando mayor periodo de estabilidad psicopatológica y tolerabilidad con Aripiprazol oral.
En el año 2015 acude a los servicios de urgencias para valoración por alteración brusca del comportamiento, donde predominan síntomas como dificultad para la deambulación, desorientación temporal, inquietud psicomotriz y conductas excéntricas (echar los macarrones en el café o hacer como que coge un vaso de agua para beber sin tener ningún objeto en la mano), por lo que se decide descartar patología orgánica. Se llega al diagnóstico de gastroenteritis aguda con descompensación de clínica psicótica tras alteración de valores analíticos y resto de batería de pruebas diagnósticas dentro de la normalidad (video-EEG, TC craneal, punción lumbar…), por lo que se da de alta al paciente tras normalización del cuadro y se continua seguimiento ambulatorio.

Debido a la dificultad para asegurar la toma de tratamiento y ante la posible repercusión por cuadro gastrointestinal se cambia a antipsicótico inyectable de larga duración (AP ILD) – aripiprazol inyectable de liberación prolongada – con buena respuesta y tolerabilidad. Al margen de la contrastada evidencia de que los AP ILD aseguran cumplimiento terapéutico, favoreciendo de este modo la estabilidad clínica, se podría plantear en casos en los que – por enfermedades digestivas agudas o crónicas – no podamos asegurar una correcta absorción de la posología oral.

Se trata de un varón de 66 años que acude por primera vez a una consulta de psiquiatría en un Centro de Salud Mental. Es un paciente pluripatológico, cuyas enfermedades médicas destacables son Diabetes mellitus tipo II con mal control metabólico, EPOC grave en tratamiento con CPAP, aneurisma de aorta abdominal, agenesia renal derecha e intervención quirúrgica de adenocarcinoma de próstata. A nivel biográfico es relevante resaltar que está casado desde hace 42 años, tiene dos hijos ya mayores e independizados, tenía tres hermanos (uno falleció hacía 34 años por homicidio y los otros dos fallecieron hacía 14 años por enfermedad oncológica en el mismo mes). Es derivado a la consulta de psiquiatría por su médico de familia quien ha realizado el seguimiento de toda la evolución de su sintomatología: parece que inició una clínica de tipo “ansioso-depresiva” hacía 15 años, con fluctuaciones anímicas muy importantes, conductas heteroagresivas principalmente con su mujer sin llegar a violencia física, cierta suspicacia sin llegar a rango delirante, fallos mnésicos no demasiado relevantes y ensayo de múltiples antidepresivos nunca a dosis plenas y con escasa respuesta terapéutica. En la consulta se objetiva un paciente con un discurso coherente, sin alteraciones formales, aunque muy quejoso respecto a su situación vital. Describe ideas pasivas de muerte sin estructuración ni planificación. Se observa clínica afectiva de tipo depresivo, con predominio de anhedonia, apatía, irritabilidad e impulsividad. Tampoco se evidencia alteraciones del curso ni contenido del pensamiento así como sensoperceptivas. A nivel cognitivo no impresiona de deterioro, se realiza test MiniMental con resultado normal. Se aumenta duloxetina a 90mg al día (previamenre 60mg al día) y se añade quetiapina liberación retardada 100mg al día, se orienta el cuadro como depresión y se recomienda que en la próxima cita dentro de 4 semanas acuda acompañado con su mujer para contrastar información. Un mes después, contacta su mujer para informar que el paciente ha realizado un intento de suicidio por disparo con arma de fuego en cráneo, comenta que hacía una semana que habían decidido separarse y se había ido a una casa en el campo porque su idea era mudarse cerca de otros familiares, aunque continuaban manteniendo el contacto hasta que realizó el intento autolítico. Tras dos meses en UCI, falleció por complicaciones derivadas del ingreso. Teniendo en cuenta la información aportada por la mujer a posteriori, probablemente tuviera un cuadro depresivo, con una personalidad premórbida de tipo sensitivo-referencial con acentuación de los rasgos paranoides en momentos de agudización de la depresión y que seguramente hubiera planificación del acto autolítico. Un diagnostico precoz y una buena adherencia al tratamiento hubieran podido cambiar el pronóstico.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es uno de los trastornos neurodegenerativos del sistema nervioso central más común. Es una enfermedad crónica, progresiva e incapacitante. Junto con otras enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer o la demencia Frontotemporal, es la enfermedad neurológica más común asociada con trastornos psiquiátricos. La depresión es el factor de riesgo más importante para el comportamiento suicida y se registra en el 40% de estos pacientes. Así mismo, la EP también se asocia con otros factores que influyen en el comportamiento suicida como la disminución de la capacidad funcional, la desesperanza, la carga de la enfermedad física, etc. No obstante, no hay estudios concluyentes de que el suicidio sea más frecuente en estos pacientes.
Por otro lado, la levodopa presenta como posible efecto secundario, cuadros depresivos y la asociación entre la estimulación cerebral profunda (DBS), usada como opción de tratamiento ante complicaciones con el tratamiento farmacológico estándar, y las conductas suicidas sigue siendo controvertida. Algunos estudios señalan que la DBS conduce a intentos de suicidio en algunos pacientes así como a episodios depresivos, siendo una de las contraindicaciones para este tratamiento

Material y Método
Presentamos dos casos clínicos de pacientes con EP que realizaron intento de autolisis, uno de ellos con tratamiento farmacológico y otro intervenido con DBS.

Discusión
Se debe considerar el riesgo de suicidio y valorar la existencia de un cuadro depresivo, o trastorno del control de impulsos, como hemos visto en ambos casos, sobre todo previo a la administración de tratamiento antiparkinsoniano. En cuanto a la DBS, es importante evaluar el estado de ánimo depresivo preoperatorio, ya que expectativas poco realistas sobre los resultados quirúrgicos, comorbilidades físicas postoperatorias, síndrome de abstinencia a la dopamina y el comportamiento impulsivo, pueden contribuir a los actos suicidas. Creemos que es fundamental un enfoque multidisciplinario para un mejor abordaje de estos pacientes y evitar así complicaciones futuras.

Bibliografía
1. Strutt AM, Simpson R, Jankovic J, York MK. Changes in cognitive-emotional and physiological symptoms of depression following STN-DBS for the treatment of Parkinson’s disease. Eur J Neurol. 2012 Jan;19(1):121–7.
2. Okun MS. Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease. New England Journal of Medicine. 2012 Oct 18;367(16):1529–38.
3. Castrioto A, Lhommée E, Moro E, Krack P. Mood and behavioural effects of subthalamic stimulation in Parkinson’s disease. The Lancet Neurology. 2014;13(3):287–305.
4. Weintraub D, Duda JE, Carlson K, Luo P, Sagher O, Stern M, et al., CSP 468 Study Group. Suicide ideation and behaviours after STN and GPi DBS surgery for Parkinson’s disease: results from a randomised, controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2013 Oct;84(10):1113–8.

A propósito de un caso: Dismorfofobia, rasgos anómalos de personalidad y consumo en patrón de dependencia a benzodiacepinas.

Con el siguiente caso clínico queremos subrayar la vulnerabilidad y predisposición para desarrollar una adicción a benzodiacepinas en pacientes con rasgos anómalos de personalidad o trastornos de
del espectro obsesivo donde predomina la clínica ansiosa.

Varón de 39 años, reside en un pueblo de Sevilla en un ambiente rural, casado por segunda vez.
Dos hijos de su anterior matrimonio a los que ve cada dos fines de semana.
Estudios básicos no finalizados.
Pensionista por enfermedad mental.
Dos hermanos mayores que también realizan seguimiento en centro de atención a drogodependencias ambulatorio por consumo en patrón de dependencia o consumo perjudicial de alcohol, cocaína y heroína, además de tabaco.
Sus padres viven, madre sin historia de consumo de tóxicos, padre con consumo perjudicial de alcohol y tabaco.
Nivel socio-económico familiar bajo.
El paciente inicia contacto con el servicio de salud mental de zona a los 16 años, se le diagnosticó de dismorfofobia y se recogió un consumo de cannabis (2 ó 3 porros al día), inicialmente el paciente centraba la distorsión propia de esta entidad en su nariz, dos años más tarde tras intervenirse quirúrgicamente con cirugía plástica el cuadro se agrava sintomatológicamente, centrando su preocupación en una delgadez extrema que el paciente valoraba de sus piernas. Este hecho hizo que sufriera un retraimiento social pasando casi dos años sin apenas salir del domicilio, la clínica predominante en este periodo fue de corte ansioso con fenomenología de corte psicótico congruente en crisis (el paciente refería oír voces que situaba en el interior de su cabeza que le decían que era un nazi y tenía que acabar con los negros que venían a quitarle el trabajo). Se prescribieron benzodiacepinas, desarrollando rápidamente un patrón de consumo abusivo fuera de indicación de las mismas y posteriormente un consumo con patrón de dependencia.
Tras trabajo psicoterapéutico conductual de varios meses de duración en psicólogo privado mejoró la clínica del proceso dismorfóbico, y se normalizó la conducta del paciente, persistiendo la dependencia a benzodiacepinas y el consumo de cannabis. No mantiene más contacto con salud mental y 10 años después retoma el contacto con el centro de atención a drogodependencias dondé llegó consumiendo de 10 a 15 mg de clonazepam de media al día y dos o tres porros de cannabis diario, con graves alteraciones conductuales secundarias.
En la actualidad, tras psicoeducación y trabajo de registro y conductual el paciente ha conseguido limitar el consumo de benzodiacepinas y se mantiene ajustado a nivel conductual con xeplion 50 mg mensual y diazepam 20 mg al día. Mantiene también consumo de dos o tres porros de cannabis diario que el paciente tiene normalizado, rechazando por ahora intervención para ello.

Mujer de 25 años, natural de Suramérica. Casada a los 18 años, tiene dos hijos y se traslada a España.
Déficit de figura materna y criada por el abuelo. Tics nerviosos, sonambulismo y TCA tratada por psicología en su país natal. Episodios de abuso de índole sexual en la infancia.
Desde diciembre 2015 a febrero 2016 acude al servicio de urgencias en varias ocasiones. Presentaba elevada ansiedad, inquietud psicomotriz, tics motores, rituales de comprobación y ánimo subdepresivo. Alteraciones sensoperceptivas caracterizadas por distorsión visual y alucinaciones auditivas de probable carácter psicógeno. Insomnio global. Se orienta como clínica disociativa en contexto de posible TEPT. Se instaura tratamiento y se deriva a USM.
En la siguiente visita a urgencias sigue presentando la misma sintomatología y también verbaliza ideas de muerte. Refiere estar tomando la medicación y además tratamiento homeopático. Se reajusta tratamiento.
Acude en dos ocasiones más a urgencias por empeoramiento de la ansiedad, alucinaciones auditivas y rituales. La última vez en urgencias presenta pensamientos intrusivos en relación a ideas de muerte, parcialmente estructuradas y con miedo de pasar al acto, con gran repercusión emocional. Se ofrece ingreso, aceptándolo.
Durante su ingreso se pasan varias escalas: Y BOCS con resultados propios de TOC y la Escala de Trauma de Davidson con puntuaciones elevadas. Se reajusta tratamiento, refiriendo mejoría progresiva en el estado de ánimo. No vuelve a presentar ideas autolíticas, realizando crítica de las mismas. Refiere mayor control en los pensamientos obsesivos. El equipo de psiquiatría se reúne para discutir sobre el caso y llegar a una conclusión diagnóstica. Tras valorar la diferente sintomatología que presenta la paciente con alteraciones en gran número de áreas de la psicopatología se orienta el caso como Trastorno por Estrés Postraumático con síntomas disociativos y TOC. Se procede al alta aconsejando mantener tratamiento con: fluvoxamina 150mg/noche, risperidona 1,5mg/noche, zonisamida 50mg/noche y rivotril 2mg/noche, seguimiento con Psiquiatría e inicio con Psicología.
Es conocido por todos la relación entre TEPT y suicidio. La presencia de trastornos comórbidos en pacientes con TEPT aumenta el riesgo suicida, los más destacados: depresión mayor, TLP y abuso de sustancias. También aumenta el riesgo presentar gestos suicidas previos. En general, se observa que una historia de traumatización en la infancia se asocia con mayor riesgo de ideación e intentos suicidas. Impidiendo el desarrollo de trastornos comórbidos podría ser una manera eficaz de prevenir el suicidio entre estas personas.

Anamnesis: Varón de 29 años de edad en Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM) desde hace 8 años tras derivación de dispositivo móvil (MAPI) donde había comenzado tratamiento 3 meses antes por dependencia a opiáceos.
Datos biográficos: el menor de tres hermanos. Hermano consumo perjudicial de alcohol y cocaína. Padre fallecido por derrame cerebral y consumo perjudicial de alcohol. Trabaja en el servicio domestico. Estudios hasta 4º de la ESO. Desde hace 4 años trabajos esporádicos.
Historia de Consumo: consumo cannabis desde adolescencia que se mantiene ocasionalmente. Inicio heroína fumada con 21 años. Abstinente actualmente. Posteriormente, consumo cocaína esporádicamente en base y esnifada. Alcohol inicio con 16 años, fines de semana (fundamentalmente cerveza). Desde hace 8 años consumo diario hasta 3 litros.
Pruebas complementarias:
Escala Impulsividad de Barratt: puntuaciones elevadas a nivel cognitivo (20), motor (36) e impulsividad global (21). Puntuación total 79 (punto de corte 32.5).
AUDIT: 21 puntos (problemas físico-psíquicos y probable dependencia alcohólica).
Cuestionario de Sensibilidad al Castigo y Sensibilidad a la recompensa (SCRS): puntuación alta (18) para SR lo que implica niveles elevados de impulsividad.
Escala de Búsqueda de Sensaciones: puntaciones altas para: DES (desinhibición):8, BEX (búsqueda de excitación):8 y SAB (escape de monotonía):6.
Screening for cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP): puntuaciones bajas en test aprendizaje palabras, test fluidez verbal, aprendizaje diferido y tarea seguimiento visomotor.

Evolución: en el centro ha mantenido un seguimiento regular, siendo durante estos años el principal problema su dependencia a alcohol. Hace 2 años ingresa en recurso cerrado para retirada de metadona y tras 3 meses es dado de alta sin haber sido posible la desintoxicación. Recae en el consumo de alcohol y comienza a presentar episodios de descontrol de impulsos consistentes en sobreingestas medicamentosas con fines ansiolíticos, fallos mnésicos y deterioro cognitivo asociado.
En la actualidad se realiza un tratamiento supervisado semanal de su medicación y se observa un mayor compromiso con su tratamiento. No obstante, está pendiente de estudio por parte del Servicio de Neurología.
Discusión y conclusiones: se plantea este caso por las posibles causas de deterioro en el paciente que dan lugar a un significativo descontrol de impulsos. Los estudios con animales han demostrado que los opiáceos atraviesan la barrera hematoencefálica y que hay un efecto directo neurotóxico, aunque no existen evidencias de daño en sujetos con dependencia a opiáceos. No obstante, según la literatura, cuando se comparan sujetos en PMM con exconsumidores de opiáceos y no consumidores, los primeros presentan mayores alteraciones cognitivas que los otros dos grupos en varios parámetros (percepción y memoria visual, atención dividida, inteligencia verbal, velocidad cognitiva y psicomotora, memoria de trabajo, toma de decision

Introducción: El manejo consistente de los límites en la relación médico-enfermo es importante, especialmente cuando hay riesgo de “actuaciones” como en pacientes con riesgo suicida y aún más en pacientes con dificultades en las relaciones interpersonales, como aquellos diagnosticados de trastorno límite de personalidad. Sin embargo, la consistencia de los límites no equivale a inflexibilidad absoluta y, en ocasiones, puede ser conveniente asumir el riesgo de una ruptura parcial de alguna norma.

Material y métodos: Presentamos el caso de una paciente de 50 años, diagnosticada de distimia y trastorno límite de la personalidad, quien tras años de seguimiento psiquiátrico presentaba deterioro del estado de ánimo e ideación autolítica con importante ambivalencia respecto a su puesta en acto. Su importante ansiedad a lo largo de los años había conducido a una escalada farmacológica con antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos. Recientemente había suspendido bruscamente toda la medicación por no poder pagarla, diciendo que le faltaba dinero para comer. Los servicios sociales estaban implicados en el caso y, aunque había sido derivada a Psicología, no acudía porque no esperaba recibir ayuda.
El efecto de la discontinuación de la medicación se unía a una historia personal de abandono afectivo sistemático y una actitud “heroica” de cuidar a los demás sin esperar nunca nada a cambio ni atreverse a depender de nadie desde la creencia de no importar a nadie.
La intervención del psiquiatra consistió en forzar el sentimiento de dependencia y darle a la paciente una experiencia de que alguien se preocupaba por ella para romper el ciclo de aislamiento y desesperanza. Para lograrlo, el psiquiatra vulneró los límites habituales de la relación médico-enfermo, expresó su preocupación por la paciente y le dio cinco euros para que pagase un antidepresivo. A cambio, exigió el compromiso de la paciente de no intentar el suicidio antes de la siguiente cita.

Resultado
La paciente respondió con sorpresa y agradecimiento (más vergüenza al recibir una ayuda que no creía merecer) y asumió el pacto, aclarando que aceptaba el dinero como préstamo. No entró en los juegos manipulativos que esta intervención podría haber desencadenado sino que se hizo responsable de su tratamiento y de su vida. Desarrolló un vínculo afectivo fuerte con el psiquiatra que hubo que trabajar posteriormente para fomentar su autonomía. Se superó una situación de crisis con alto riesgo de suicidio y se pusieron las bases para el trabajo posterior.

Conclusiones
La gestión de los límites en la relación médico-paciente ha de ser consistente, pero en ocasiones su vulneración puede abrir opciones terapéuticas que una rigidez técnica impide. Estas roturas de límites han de ser manejadas con extremo cuidado por los riesgos que conllevan.

Bibliografía

Fuster Martínez, M. El trabajo en red. Nuevas metodologías en la protección de la infancia. Ayuntamiento de Lorquí.

Paciente con diagnóstico simultáneo de Esquizofrenia Paranoide, Consumo Perjudicial de Alcohol, Ludopatía y Retraso Mental Leve en el que la confluencia de las diferentes patologías interactúa complicando la evolución y el pronóstico del trastorno psiquiátrico de base.
El consumo de alcohol puede ser un síntoma más, o una complicación de otra patología, siendo muy frecuente la aparición de manera conjunta, en lo que llamamos patología dual, generando así mismo una mayor frecuentación de los servicios de urgencias en comparación con otros pacientes que sólo presentaban abuso de alcohol o un trastorno psiquiátrico. Esto conduce a la necesidad de intervenciones adaptadas individualmente para pacientes duales, como en este paciente donde el no tratamiento específico del resto de diagnósticos estaban actuando como elemento mantenedor de la clínica psicótica y de los trastornos conductuales.
Las adiciones entre los pacientes diagnosticados de psicosis esquizofrénica, tienen interés primordial en la práctica clínica, ya que muchas de estas adicciones provocan reactivación de la sintomatología psicótica, aumento de los trastornos de conducta y peor cumplimiento terapéutico. Esto ocasiona un aumento del número de reagudizaciones y de ingresos psiquiátricos.
Ell debate del diagnóstico entre si es un cuadro de patología dual, respecto a si es o no una psicosis en cuyo contexto aparecen las adicciones como síntomas, retrasa el abordaje terapéutico que debe ser sobre todas las manifestaciones clínicas, priorizando la psicosis y el trastorno por uso de sustancias.
Por tanto, en nuestro paciente un diagnóstico adecuado de las diferentes patologías que actuaban a veces como desencadenante y otras como mediatizadoras del curso clínico, y por tanto de su evolución, nos llevó a un abordaje integral de las mismas, que a través de una estructura jerarquizada especializada permitió el diseño de un proyecto terapéutico con los recursos existentes, funcionando en red y articulando decisiones y acciones desde la Unidad de Salud Mental Comunitaria y el Centro de Tratamiento de Adicciones, alcanzando de este modo la estabilización del paciente.
De esta manera la repercusión de la estabilización clínica ha permitido una mejoría en diferentes aspectos. Por un lado se ha podido simplificar el tratamiento farmacológico reduciendo el número de fármacos antipsicóticos y benzodiacepinas, así como las dosis de los mismos. Además se ha producido un importante ajuste conductual que ha favorecido una mayor integración social del paciente, con una mejora en las relaciones familiares y la integración en a sociedad a través de la realización de actividades en la comunidad.

INTRODUCCION
En la tercera edad los intentos son menos frecuentes, pero el éxito es mayor. Los factores socio-culturales que influyen en el riesgo de suicidio son la falta de lazos familiares o relaciones sociales relevantes, que observamos en las últimas etapas de la vida.
Más del 70% de los suicidios ocurren en mayores de 40 años, y la frecuencia aumenmta en mayores de 60 años, sobre todo en los varones.
La conducta suicida en edades avanzadas tienen unos rasgos característicos: menos intentos, menos señales de aviso, métodos letales, forma de suicidio pasivo ( dejarse morir).

OBJETIVOS
Se plantea observar los factores de riesgo para poder establecer un plan de prevención para poblaciones de riesgo.

MATERIAL Y METODOS
Descripción del caso de una paciente de 91 años derivada por el médico que visita la residencia donde vive desde que hacía 3 años se había quedado viuda y sus hijos vivían lejos. Refería labilidad afectiva, ganas de llorar, leve deterioro cognitivo, tendencia a la clinofilia y disminución de la ingesta desde hacía varias semanas, discurso escaso (“solo quiero dormir para ver si ya no me despierto”). Limitaciones físicas importantes por la pérdida auditiva con aislamiento social e ideas pasivas de muerte.

RESULTADOS
Iniciamos tratamiento antidepresivo a dosis bajas, ajustado a la función renal. Al mes y medio vuelve a la consulta con recuperación del apetito y disminución de las horas de sueño.

CONCLUSIONES
El envejecimiento trae consigo pérdidas, de la funcionalidad tanto física como intelectual, seres queridos, trabajo, placeres e independencia, asi como se crea una conciencia de la muerte desconocida en etapas previas.
Mas importante que iniciar tratamiento farmacológico es fomentar los factores protectores, para prevenir estas conductas (un entorno familiar donde se sientan queridos y respetados, posibilidad de participar en un número mayor de actividades fisicas y cognitivas, asi como favorecer las relaciones sociales)

BIBLIOGRAFIA
– González Seijo JC, et al. Poblaciones específicas de alto riesgo. [Population groups at high risk] In: Bobes García J et al., eds. Prevención de las conductas suicidas y parasuicidas. [Prevention of suicidal and parasuicidal behaviours.] Masson, Barcelona, 1997, 69-77.
– Angst J, Angst F, Stossen HM. Suicide risk in patients with major depressive disorders. Journal of clinical psychiatry, 1999, 60, Suppl. 2: 57-62.

INTRODUCCION
Un acto suicida es un fenómeno multicasual y complejo que se manifiesta por una variedad de comportamientos que va desde la ideación en sus distintas expresiones, pasando por las amenazas, gestos e intentos, hasta el acto consumado del suicidio. Cualquiera de estos indicadores se considera un factor de riesgo. Según la OMS (1969) se define como “todo hecho por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión, cualquiera que sea el grado de intención letal y de conocimiento del verdadero móvil”.

OBJETIVOS
Se plantea establecer un correcto diagnóstico diferencial tras un primer acto suicida en un adolescente, para determinar un buen pronóstico.

MATERIAL Y METODOS
Descripción del caso de un paciente de 20 años ingresado en traumatología por precipitación desde un segundo piso, con estallido de L2.. Antecedentes de consumo de alcohol y THC.
A la exploración psicopatólogica muestra facies hipomimica Animo bajo, sin ritmo endógeno. Sintomas de abstinencia leves. Perplejidad. Tras varios días de ingreso reconoce ideas delirantes de perjuicio y alucinaciones auditivas en las últimas dos semanas, con elevada angustia, aunque hacía crítica parcial. No hacía crítica del intento.
Exploraciones complementarias: sin interés

RESULTADOS
Iniciamos tratamiento con olanzapina a dosis altas, mejorando en dos semanas el cuadro psicótico, negando ideación autolitica y verbalizando planes de futuro, por lo que damos alta con diagnostico provisional entre trastorno esquizofreniforme (F20.8) o psicosis tóxica.

CONCLUSIONES
En nuestro caso el acto suicida era una consecuencia de la descompensación psicótica (“las voces le insultaban y referían que era un inútil que no iba a hacer nada en la vida, por lo tanto debía desaparecer”). Con el tratamiento antipsicótico a dosis adecuadas fue suficiente, no se inició un antidepresivo al no presentar un cuadro afectivo per se.

BIBLIOGRAFIA
– Gould MS, et al. Psychopathology associated with suicidal ideation and attempts among children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1999, 37(9): 915-923
-Weissman MM et al. Depressed adolescents grow up. Journal of the American Medical Association, 1999, 281(18): 1701-1713.

INTRODUCCIÓN
El objetivo del uso de antipsicóticos de larga duración es facilitar el cumplimiento y mejorar la calidad de la vida de los pacientes con diferentes trastornos psicóticos
Existen evidencias científicas sobre el Palmitato de Paliperidona basadas en meta
nalisis y revisiones sistemáticas donde se observa no solo una mejoría clínica sino también un perfil inferior de efectos secundarios, menor numero de ingresos y asistencia a urgencias debido a la mejor adherencia de estos antipsicóticos inyectables en comparación con la pauta oral.
En este caso clínico se expone la mejoría clínica de un paciente al cambiar a un inyectable como es el Palmitato de Paliperidona.

CASO CLÍNICO

Paciente de 36 años de edad con AP de Esquizofrenia Paranoide , con varios ingresos en la Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario Virgen Macarena, último en 2010 que ingresa de forma involuntaria tras presentar un episodio de heteroagresividad hacia sus familiares. En tratamiento con Zuclopentixol inyectable de larga duración y Haloperidol oral desde el último ingreso sin remisión completa de la sintomatología psicótica y con llamativos e intensos efectos secundarios (temblor mixto distal, sialorrea, disartria)

Psicopatológicamente destaca el contacto empobrecido y la sintomatología de carácter defectual y negativo. Pensamiento organizado con discurso coherente aunque parco en palabras. Ideación delirante de perjuicio y autorreferencial. Presencia de alucinaciones auditivas.
Durante toda la exploración es evidente la intensidad del temblor mixto, disartria y sialorrea.
Ante la remisión incompleta de la sintomatología del paciente y los intensos efectos secundarios se propone ingreso y el cambio a otro antipsicótico.

Se opta por Paliperidona inyectable de larga duración, optando por la dosis de 100mg.

El paciente respondió de manera satisfactoria, desapareciendo parcialmente la sintomatología que motivo su ingreso y mejorando ostensiblemente los efectos secundarios del anterior tratamiento. No obstante, dada la remisión incompleta se decidió suplementar con Risperidona 3mg, recomendando al alta aumentar la dosis de Paliperidona a 150mg/mes para poder retirar el apoyo oral.

Se presenta el caso de una mujer de 42 años con diagnóstico de trastrono esquizoafectivo. En su larga historia de seguimiento en Salud Mental destancan varios intentos autolíticos graves de naturaleza muy diversa (precipitación, ingestas medicamentosas u omisión de cuidados) entre los que se han ido abriendo paso la recuperación y la conciencia de enfermedad.

– Antecedentes familiares: psicosis en familiares de tercer grado.
– Antecedentes personales somáticos: DM II, obesidad mórbida, hipotiroidismo, asma bronquial alérgico, EPOC, ICD con datos sugerentes de HTP.
– NRAMC.
– Intervenciones quirúrgicas: fractura de tibia, peroné y maleolo izdo.

El debut, marcado por alteraciones del comportamiento, fracaso escolar y consumo de alcohol y tóxicos, tuvo lugar en la adolescencia. Poco después (en 1994), ingresa en UHSM con diagnóstico de T. Psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia. Al alta fue derivada a su USMC de zona, seguimiento que abandona de manera precoz optando por el circuito privado.

Un año después la sintomatología psicótica recobra fuerza en forma de delirio bien estructurado de temática místicoreligiosa. En este contexto, prensenta ideación autolítica y se precipita desde el conocido puente de Triana con graves consecuencias. Comenzaba así un periodo de frecuentes descompensaciones psicopatológicas, gestos autolíticos y sucesivos ingresos hospitalarios hasta el año 2001. Fue entonces cuando manteniéndose abstinente de tóxicos y cumpliendo el tratamiento prescrito, llega a iniciar actividades formativas y laborales.

En 2010 regresa a USMC ya con diagnóstico de TP impulsivo y T. esquizoafectivo.

En 2013, a raíz de una grave fractura de MII, se suceden nuevamente trastornos comportamentales y anímicos, desinhibición, conductas de riesgo, consumo de alcohol, ingesta masiva de alimentos y, consecuentemente agravamiento de su patología somática de base. Inicia un periodo de abandono de su cuidado con finalidad autolítica llegando a precisar ingreso en UCI por patología cardiorespiratoria grave.

En 2015, durante un ingreso en UHSM, se acuerda con la paciente su derivación a Comunidad Terapéutica. Una vez allí, se inicia un tratamiento de rehabilitación desde la perspectiva de la recuperación.

En un primer momento, se consensua el tratamiento, se elabora un plan de crisis en el que se incluyen voluntades anticipadas y se trabaja rumbo a la autonomía. Poco a poco, y requiriendo un único ingreso hospitalario hasta la fecha por episodio maniaco, la paciente adquiere conciencia de enfermedad y de necesidad de tratamiento y se incorpora a actividades formativas. A fecha de hoy está buscando un piso para, en vez de saltar del puente de Triana, dar el salto a tomar las riendas de su propia vida.

Tratamiento: Eutirox 50mg 1-0-0, diambem 1-1-1, Litio 400mg 1-0-1, aripiprazol 400 LP im mensual.

Paciente varón de 32 años sin antecedentes psiquiátricos previos que acude a urgencias traido por la familia por presentar conductas heteroagresivas. Antecedentes somáticos de consumo de cannabis diario y esporádico de cocaína. Antecedentes familiares, su hermano mayor estuvo ingresado hace unos 14 años en Unidad de Hospitalización de Salud Mental por delirio hipocondriaco, aunque no realizó seguimento ni tratamiento al alta. El paciente es el menor de cuatro hermanos, convive con sus padres octogenarios. Trabaja en empresa familiar en ámbito de la construcción. A la exploración presenta síndorme delirante alucinatorio con importante repercusión conductual y afectiva, con riesgo de conductas imprevisibles, por lo que se cursa ingreso involuntario. El paciente refiere que su familia tiene aprisionada a sus dos novias y están abusando sexualmente de ellas, lo sabe porque una vecina ha colocado un satélite en su casa y de este modo le llega los sonidos de todo lo que ocurre en su casa. Refiere que la vecina, su familia y sus amigos están compinchados «…ellos quieren mi semen para hacerse ricos, lo venden embotellados a cambio de petróleo, me lo quieren quitar, pero yo no se lo doy, quieren quitarme mi dinero…» La familia comentan que la empresa ha pasado por situaciones de crisis, siendo necesario la apertura de una empresa paralela en el que el paciente es el administrador «…. El padre refiere que estaba más desconfiado con respecto a su papel en la empresa, llagando a solicitar dejar de ser el administrador y cita con notario para tal fin. Respecto a su personalidad previa parace que mantiene buena red social, con dificultades a la hora de afrontar problemas, así como en el control de impulsos. Ha mantenido dos parejas de forma más estable última hasta hace dos años (refeire que lo deja por otro hombre). Impresiona de familia fusionada, escasa imposición de límites y dificultades por parte del paciente para la independización y autonomía tanto personal como laboral (trabajando en empresa familiar, no tiene un sueldo fijo, acordaron que se quedaba en la casa familiar y no tiene casa propia…)
Se ha iniciado tratamiento con 30 mg de olanzapina, levomepromazina y clorazepato dipotásico. Progresivamente se ha distanciado de la temática delriante, pudiendo reinstaurar parcialmente la relación familiar. Seguimos trabajando la conciencia de enfermedad, necesidad de tratamiento y abstinencia a tóxicos. Se ha iniciado por ello tratamiento antipsicótico inyectable de larga duración ante el riesgo de abandono de tratamiento. Se han realizado varios permisos de tarde acompañados por la familia con aceptable evolución, pero ha consumido cannabis en un permiso de salida de un día completo en su domicilio, emperorando notablemente la clínica. En la actualidad continua ingresado en la Unidad de Hospitalización tras un mes de ingreso.

INTRODUCCIÓN:
La Terapia electroconvulsiva (TEC) ha demostrado su eficacia en cuadros depresivos, especialmente en cuadros donde predominan los síntomas psicóticos y hay un alto riesgo suicida siendo la alternativa terapéutica en pacientes resistentes a farmacoterapia.
OBJETIVOS
Valorar eficacia de TEC en paciente con cuadro depresivo mayor con alto riesgo suicida y farmacorresistente.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se expone caso clínico de varón de 50 años que es derivado al Centro de Salud Mental desde Puerta de Urgencias tras realizar gesto autolítico por ingestión de organofosforados. A la exploración el paciente presentaba ánimo depresivo de predominio matutino, apatía y anhedonia marcadas. Ideas deliroides de ruina en torno a su empresa, inhibición psicomotriz, despertar precoz, hiporexia severa así como persistencia de la ideación suicida de la que hacía parcial crítica y sentía capaz de controlar. Alto apoyo y contención familiar. Se inició tratamiento con venlafaxina a dosis ascendentes y olanzapina. Durante las siguientes revisiones a las dos, cuatro, seis y ocho semanas el paciente presentaba mejoría del patrón de sueño así como de la hiporexia pero manifestaba persistencia de síntomas depresivos e ideas de muerte, se intentó potenciación con lamotrigina sin obtener respuesta en seis semanas más. Ante la persistencia de los síntomas y aumento de la desesperanza y del riesgo suicida, se derivó a ingreso en Unidad de referencia para valoración de TEC.
RESULTADOS:
Se realizaron ocho sesiones de TEC presentado el paciente mejoría significativa desde la segunda sesión, el paciente al alta se mostraba asintomático, en la revisión a las seis semanas mostraba remisión completa del cuadro. Durante dos años de seguimiento se ha mantenido al paciente en tratamiento con venlafaxina, estando asintomático en el momento actual.

DISCUSIÓN:
La TEC se recomienda para tratamiento de la depresión aguda en pacientes con depresión grave que responden o no a farmacoterapia. Es una herramienta terapéutica eficaz que a veces se infrautiliza por determinadas circunstancias. En casos como el nuestro, donde la depresión es farmacorresistente y se asocia a alto riego suicida debe plantearse como alternativa al tratamiento, ya que ha demostrado su eficacia y su rapidez de acción.
BIBLIOGRAFÍA
– D. Puigdemont, V. Pérez. Depresión resistente al tratamiento. Revista Monografías de psiquiatría, Nº2, Junio 2007
– Angst J, Angst F, Stossen HM. Suicide risk in patients with major depressive disorders. Journal of clinical psychiatry, 1999, 60, Suppl. 2: 57-62.

Mujer de 38 años, sin antecedentes médicos de interés, en seguimiento psiquiátrico desde los 16 años con diagnóstico de trastorno de personalidad y CI límite, y en tratamiento psicofarmacológico con Clonazepan 0.5 mg, Quetiapina 100 mg, Oxcarbazepina 600 mg, Topiramato 100 mg, Etumina 40 mg.
Refiere infancia difícil por maltrato por parte paterna, que padecía de alcoholismo. Incapacitada desde hace varios años, e ingresada involuntariamente en un hospital zaragozano, que dispone de una unidad específica para personas con TLP, donde reside.
Acude al servicio de Urgencias tras haber ingerido voluntariamente un cuchillo hace al menos 20 días.
Cuenta con varios antecedentes previos de ingesta voluntaria de objetos de cubertería, habiendo precisado varias endoscopias y cirugía gástrica.
En la historia actual, la paciente refiere que realiza estos actos con finalidad ansiolítica: «No me quiero matar…trago los cuchillos de acero inoxidable, sin punta”. Sí refiere antecedentes de actos autolíticos con actos similares al actual. «Me han hecho más de 100 endoscopias y varias operaciones».
En el examen mental, a destacar: malestar emocional de larga evolución que relaciona con sus limitaciones vitales por su trastorno, y a su pasado de maltrato que sitúa en primer plano. No ideación tanática. Rasgos vulnerables de personalidad predominando cluster B y rasgos específicos de elevada impulsividad.
Durante su estancia en Urgencias es preciso realización de extracción del cuchillo vía endoscópica, previa estancia en sala de observación. Finalmente es dada de alta a su hospital psiquiátrico.
La autoagresión abdominal y la introducción de objetos extraños dentro de la cavidad abdominal son infrecuentes, pero generalmente ocurren en adultos jóvenes con un comportamiento o una conducta atípica, trastornos psiquiátricos, intoxicación por abuso de alcohol o drogas y retraso mental. Estos pacientes, con un trastorno de personalidad límite, generalmente han padecido abusos sexuales en su infancia, tienen una mayor tendencia hacia la depresión, la falta de autoestima, la ansiedad, la agresividad y la impulsividad y presentan una ideación suicida.

Introducción

Los delirios asociados con el embarazo y parto son relativamente frecuentes y ocurren en ambos sexos. La primera descripción de los mismos vino dada por Esquirol en el siglo XIX.

El diagnóstico diferencial de los delirios del embarazo incluye:
-Pseudociesis: cuando una mujer cree estar embarazada y desarrolla algunos síntomas y signos del embarazo.
-Delirios de embarazo: creencia de estar embarazada pero con ausencia de síntomas o signos del mismo.
-Pseudoembarazo: término que abarca a los cambios endocrinos sugerentes de embarazos generados por algunos tumores.
-Síndrome de la Couvade: abarca diversos rituales masculinos de embarazo y raros trastornos en los que hombres desarrollan signos y síntomas de embarazo y parto.

Caso clínico

Varón de 48 años con los siguientes antecedentes personales:
-médico-quirúrgicos: Hepatitis C.
-psiquiátricos: Síndrome de Dependencia a alcohol y cannabis abstinente en la actualidad (F10.20, F12.20 de la CIE 10); Esquizofrenia paranoide (F20.0 de la CIE 10) de 15 años de evolución, contando con múltiples ingresos por exacerbaciones de su patología de base tras abandonos frecuentes del tratamiento. Las exacerbaciones cursan con agresividad y elevada productividad psicótica: delirios persecutorios e ideas delirantes místicas.

En tratamiento con Palmitato de Paliperidona 300mg/28días y Quetiapina 700mg/día.

Actualmente ingresado en un Centro específico de enfermos mentales (CEEM). En la primera valoración psicopatológica tras su ingreso en el CEEM, se objetivan funciones superiores de orientación y vigilancia conservadas. Impresiona de cierto deterioro procesual, pobreza cognitiva y lentitud asociativa, con afecto restringido, e intereses vitales menoscabados. El lenguaje resulta fluido. Se transcribe su discurso:
Se encuentra “entristecido” porque su madre está enferma y no tiene quien la cuide.
Desde hace 27 años, tras pelearse con alguien escucha a unos demonios que van por ahí, vivos y muertos, que le molestan
Refiere que dos demonias fueron a su cama.
Huele a hierro líquido
Le han visto por rayos X y es “hermafrodito”, tengo varios penes y dos sexos, siedo macho.
Ha llegado a fecundar, notar patadas de sus hijos en el abdomen, y parir hijos. Tiene 80 en una nave.
Asegura que al entrar en el hospital me pusieron una inyección y me aumentaron de tamaño.

Conclusión

Aunque los delirios del embarazo pueden aparecer en ambos sexos, es poco frecuente diagnosticarlos en varones. Por ello, la bibliografía de la que disponemos en la actualidad es escasa y se limita a descripciones de casos aislados. No obstante, la divulgación de estos hallazgos psicopatológicos es de suma importancia debido a su presencia en la práctica clínica diaria, convirtiéndose en un reto diagnóstico para el médico; la riqueza sintomatológica que acompaña al delirio y la dificultad en el manejo terapéutico que suponen estos pacientes tal y como se presenta en el caso que nos ocupa.

El objetivo de esta publicación es, por un lado, reafirmar la necesidad de la exploración física y realización de pruebas complementarias en la práctica clínica psiquiátrica; por otro lado, incidir sobre el sesgo de abordaje que suele acompañar al diagnóstico de trastorno de personalidad. La singularidad del caso radica en que es el cambio comportamental abrupto de una paciente con este diagnóstico el que apunta hacia otras hipótesis diagnósticas.

Mujer de 43 años llevada a Urgencias por SAMU por agitación psicomotriz. Asocia clínica maniforme consistente en inquietud psicomotriz, aumento de interés por temas ambientales en las últimas semanas y desorganización conductual.
Datos psicobiográficos: Natural de Galicia. Soltera. Vive con su hija de 12 años. Masajista y médico naturópata. Dieta ovovegetariana. Fumadora de 2 porros de marihuana/día.
Antecedentes psiquiátricos familiares: Padre diagnosticado de esquizofrenia y trastorno por uso de alcohol.
Antecedentes psiquiátricos personales: Según su madre, agresiva física y verbalmente, con exacerbaciones secundarias a consumo enólico. Ingresó en centro penitenciario por tráfico de drogas. Nula relación con su madre (residente en País Vasco) tras agresión física, hace 7 años, que precipita su traslado a Valencia.

En la exploración del estado mental: ánimo hipertímico con expansividad, taquipsiquia y discurso verborreico con pérdida del hilo conductor. Ideación delirante de perjuicio poco estructurada de base medioambiental y disminución de la necesidad de sueño.
En Urgencias, análisis de tóxicos en orina, positivo para cannabis. Ingresa en sala de agudos de Psiquiatría para filiación del cuadro. Muy reacia a la toma de fármacos y realización de pruebas complementarias; finalmente acepta extracción sanguínea para análisis serológico, función renal, tiroidea y hepática, normales. Negativa a TAC. Se pauta Olanzapina 5 mg vía oral, con mejoría conductual y normalización del discurso. Se procede a alta tras 8 días de ingreso y se remite a CSM, con diagnóstico de Trastorno de Personalidad y se recomienda abstinencia a cannabis.

5 semanas más tarde, traída a Urgencias por SAMU por «amnesia» (no reconoce a su hija). A la exploración, aspecto descuidado. Orientada en espacio, desorientada en tiempo y persona. Discurso parco, plagado de fallos mnésicos, con nula repercusión emocional; recuerda fácilmente fechas pasadas, nombres y números. Ingresa para estudio de nueva sintomatología. Cambios conductuales, afable y colaboradora, ansiosa por retomar el vínculo materno. Aumento en base de sustentación, se queja también de cefalea. En TAC: masa de gran tamaño que parece atravesar el esplenio del cuerpo calloso. En RM, LOE intraaxial que atraviesa cuerpo calloso con nódulos satélites en hemisferio derecho. Diagnóstico diferencial: Linfoma primario del SNC vs otros tumores de estirpe glial de alto grado. Pasa a cargo de Neurología; pendiente de estudio anatomopatológico y valoración neuroquirúrgica.

Presentación del caso.

La definición más utilizada en la literatura médica para la Depresión resistente es la de una respuesta insuficiente posterior a uno o dos esquemas de tratamiento antidepresivo que ha sido optimizado en dosis, administrado por un tiempo adecuado (usualmente entre ocho y doce semanas) y en el que se tiene un nivel de certeza elevado sobre la adherencia y cumplimiento del mismo por parte del paciente.

En cuanto a efecto secundario se define como un efecto causado por un medicamento que inicialmente no se buscaba cuando se prescribió este tratamiento.

En este caso nos encontramos con una paciente diagnosticada de episodios depresivos recurrentes, de predominio estacional (Otoño) que fueron tratados con Citalopram 20 mg y Clorazepato Dipotásico presentando buena respuesta y llegando a la remisión completa con posterior retirada de tratamiento. En este nuevo episodio depresivo se inicia una escalada terapeútica con múltiples combinaciones de fármacos y aumento de dosis de los mismos que desemboca en un intento autolítico por sobreingesta medicamentosa que requiere ingreso en la UCI. La paciente refiere como inductor suicida la clínica consistente y mantenida de astenia progresiva, somnolencia matutina, sensación de embotamiento, sedación, apato-abulia y sentimiento de incapacidad, que tanto paciente como marido ponen en relación al aumento de dosis de Benzodiacepinas, llegando la paciente a sentirse un estorbo para la familia.
Durante su estancia en la UCI se le retira la mayor parte de los psicofármacos que tenía pautados y a su ingreso en la Unidad de Hospitalización psiquiátrica se mantiene únicamente tratamiento con Venlafaxina retard 150 mg/día, Mirtazapina 15 mg/día y se mantiene tratamiento con clonazepam pautado en UCI, desapareciendo rápidamente la sensación de torpeza y fatiga constante, con mejoría del estado de ánimo desde el inicio del internamiento, sin aparición de clínica ansiosa con crítica completa de la tentativa.

Por lo tanto nos encontramos ante la pregunta, ¿escasa respuesta y mala evolución del episodio depresivo o sobremedicación con excesivos efectos secundarios?

Se describe un caso en el que se refleja cómo un intento suicida con graves complicaciones y secuelas puede agravar el cuadro afectivo, mermando la respuesta a tratamiento, y agravando el riesgo de una nueva tentativa suicida.
Mujer de 64 años, viuda desde hace un año y madre de cuatro hijos (el mayor murió de forma repentina de un IAM). Vive con una cuidadora con alta supervisión. Ingresa en la Unidad de Hospitalización psiquiátrica por un tercer intento suicida grave en dos años. Un año antes ingirió cáusticos que precisó ingreso en UCI e intervención quirúrgica para reconstrucción del tracto digestivo (gastrectomía y yeyunostomía). Nueve meses después se prendió la ropa con la llama de una cerilla, requiriendo ingreso en la Unidad de Quemados. En ésta ocasión se prende fuego en su domicilio, de forma planificada y sin previsión de auxilio. Su cuidadora llegó en ese momento al domicilio y consiguió apagar el fuego. Ha estado hospitalizada varios meses en la Unidad de Quemados, y una vez estabilizada se traslada a la Unidad de Psiquiatría. Como las anteriores ocasiones, no verbalizó intención o amenaza suicida previas, y planificó la forma y ocasión más favorable para llevar a cabo el acting. La evolución durante su ingreso es tórpida, con persistencia de sintomatología depresiva grave, actitud pasiva, francamente negativista, pueril y regresada, e importante pobreza ideoverbal y muy escasa capacidad de introspección. Se ensayan varios cambios farmacológicos combinando eutimizantes, antidepresivos y neurolépticos, con muy escasa respuesta (se prueban Venlafaxina, Paroxetina, Duloxetina, Trazodona, Olanzapina, Valproico, Lamotrigina y Litio). Finalmente evoluciona favorablemente de forma progresiva con Amitriptilina 25 mg 1 comp./8h, Mirtazapina 45 mg 1 comp. por la noche, Olanzapina 10 mg 1 comp. por la noche, Quetiapina 200 mg 1 comp. por la noche. Se va mostrando cada vez más reactiva, sintónica y animada, con buen ritmo del sueño. Realiza crítica del intento suicida y expresa planes de futuro ajustados a su realidad. Se inician periodos breves de permisos domiciliarios, hasta que se le concede el alta por mejoría tras cinco meses de hospitalización.
Una vez descrito el caso podemos concluir que ante la mala evolución habría que plantearse medidas alternativas, como sería añadir fármacos potenciadores o la TEC, si bien en este caso hubo una buena respuesta tras varios ensayos a la combinación de fármacos.

Presentamos el siguiente caso clínico de un paciente varón de 49 años, diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide que acude a urgencias acompañado de su hermano, tras autosección de la lengua en contexto delirante.
Antecedentes personales: Es el sexto de ocho hermanos. Soltero y sin hijos. Reside en el domicilio familiar con sus padres octogenarios.
Diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide y en seguimiento desde 1987, cuenta con varios ingresos previos, el último en contexto de sección de pene y escroto por angustia psicótica en 1995.
Antecedentes somáticos: No alergias medicamentosas conocidas. Insuficiencia renal leve en seguimiento. Hipertensión y Dislipemia. No intervenciones quirúrgicas .Niega hábitos tóxicos.
Historia actual: Varón de 49 años, que ingresa en la unidad hospitalaria de agudos de salud mental, tras realización de sección completa del tercio anterior de la lengua en contexto delirante. Relata que todo comienza porque comienza a elaborar una hipótesis en relación con el inicio de la enfermedad mental en el que establece una conclusión en el que verbaliza un delirio de parasitación “que conectaba con su mente y le ordenaba que se deshiciera de la lengua bucal, y así encontraría la verdad”, unas voces que le ordenaban que de esa forma se eliminaría dicha parasitación; Como desencadenante de la descompensación psicopatológica, podemos añadir que su padre está enfermo, y su madre ha sufrido una fractura de cadera.
Exploración psicopatológica: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Mantiene un contacto adecuado pero impregnado de cierta perplejidad y mutismo absoluto sobre el gesto autolítico o a cualquier contenido de naturaleza delirante. Se evidencia la producción delirante de características bizarras de temáticas variadas y con menor intensidad, también paranoides, que inundan su discurso .Elevada presión de fenómenos de primer orden. Fenómenos alucinatorios auditivos a modo de voces imperativas. Recuerdos delirantes. Certeza delirante. Nula conciencia de enfermedad. No alteraciones del ciclo vigilia-sueño ni apetito.
Evolución:
La primera fase de la estancia en la unidad de agudos se caracterizó por un contacto adecuado pero impregnado de cierta perplejidad y mutismo absoluto con respecto al gesto autolítico o a cualquier contenido mental de naturaleza delirante. Su comportamiento ha sido hacia el aislamiento aunque colaborador. A lo largo de su ingreso, han ido desapareciendo la perplejidad y se ha evidenciado contacto más sintónico. Por último la presión delirante ha cedido en gran medida.
Discusión: Es llamativo el peculiar estado de indiferencia emocional en que se hallan los pacientes con esquizofrenia cuando se mutilan, la calma exhibida por muchos pacientes sugiere que tal conducta resuelve o apacigua temporalmente los conflictos internos subyacentes. Un punto en común de estos pacientes es el escaso dolor experimentado durante sus actos mutilatorios.

Antecedentes personales: Mujer de 55 años, divorciada, sin hijos. Vive sola. La mayor de tres hermanos. Estudió psicología. Actualmente prejubilada. Escasas relaciones interpersonales.
No antecedentes somáticos de interés. No consumo de tóxicos.
Como antecedentes de salud mental, desde hace siete meses presenta cuadro depresivo en tratamiento con fluoxetina 20 mg con baja respuesta al mismo. No episodios previos. No antecedentes familiares de enfermedad mental.
Enfermedad actual: En el último mes, la familia empieza a notarla extraña: apenas se alimenta refiriendo «es necesario puesto me van a operar» lo que ocasiona importante pérdida ponderal, muestra discurso incoherente (verbaliza a sus familiares que tiene un tumor en la cabeza). Además presenta episodios de heteroagresividad verbal.
La paciente acaba desapareciendo domicilio. Es encontrada deambulando sola en Urgencias donde es valorada por Psiquiatría. Comenta “tener un tumor cerebral que se ha diagnosticado ella misma y que está pendiente de ser intervenido quirúrgicamente”. Refiere insomnio global en los últimos días.
Se decide ingreso en Salud Mental con diagnóstico de episodio psicótico a filiar.

Evolución:

A las 24 horas del ingreso la paciente comienza con fiebre de 38º C sin aparente focalidad y tendencia al sueño. Se solicita analítica general urgente donde destaca bicitopenia (leucopenia a expensas de linfocitos y anemia con hemoglobina 8.8) y elevación de PCR. Se realiza TAC craneal urgente donde se aprecian cambios atróficos corticales difusos sin efecto masa.
Se inicia entonces tratamiento con aciclovir ante la sospecha de posible encefalitis y se solicita analítica general con serologías de los principales virus. En los días posteriores, la paciente se muestra confusa, disártrica, con episodios de agitación aislados en los que se precisa el uso de contención mecánica, con persistencia de las ideas delirantes de tipo somático y discurso desorganizado. Se procede a la disminución de la medicación sedativa (olanzapina 10 mg) y se observa mejoría del nivel de conciencia; aunque persisten los picos febriles así como se aprecia la aparición de inestabilidad de la marcha.
Finalmente, los resultados de laboratorio arrojan que la paciente es VIH positivo, hecho desconocido por la misma hasta la fecha. Se traslada entonces al servicio de enfermedades infecciosas donde se inicia tratamiento antirretroviral (sulfametoxazol 800mg/ trimetoprima 160 mg), así como tratamiento antipsicótico (haloperidol). Se observa entonces una progresiva mejoría clínica, con desaparición de la ideación delirante.

Exploración psicopatológica:

La paciente se encuentra consciente, desorientada en tiempo y parcialmente en espacio y escasamente colaboradora. Descuido del aseo personal. Actitud desafiante con agresividad verbal hacia los presentes. Tensión motora. Humor disfórico. Memoria a corto y largo plazo conservada. Pensamiento centrado en idea delirante de tipo somático

Cada vez son más numerosos los casos de adolescentes que se autolesionan. Es frecuente que se asocien con la subcultura “EMO”, en la que los jóvenes manifiestan un ánimo depresivo, sensible, con vivencias de incomprensión, de rechazo social y a los que se les atribuyen tendencias suicidas y autolesivas mediante cortes intencionales. Este síntoma, que se mantiene en secreto y les da la sensación de control frente a un mundo que resulta incontrolable, ayuda de forma desadaptativa a liberar el dolor emocional mediante el daño físico. Suele ser reflejo tanto de factores sociales (el bullying o el caos familiar), como de factores psicológicos (los cuadros depresivos, una baja autoestima o trastornos de personalidad), que deben ser evaluados en una entrevista clínica.

Caso clínico:
Paciente de 13 años derivada por presentar autolesiones en ambos miembros superiores.
Antecedentes personales: Dos consultas en Salud Mental por episodios de heteroagresividad hacia su hermana menor. Hija deseada. Es la segunda de tres hermanas de 15 y 10 años.

Presenta autolesiones desde octubre de 2015 en brazos, muslos y tobillos, que relaciona con el haber sido víctima de bullying y con el estrés percibido ante las exigencias académicas. Sus padres descubren las autolesiones en fotos en su móvil y que otra amiga también se corta. La perciben irritable y aislada. Aportan agenda escolar donde aparecen comentarios despectivos hacía sí misma, expresa su angustia, tristeza y sus deseos de muerte, junto con expresiones como “Emo”, “heridas”, “suicidio”, “cuchillas”. Describe las autolesiones como un proceso en el que hay que seguir pasos rigurosos. Su lema es “sonríe, di cosas alegres y nunca pongas mala cara, porque sospecharán, te ayudarán… Cuanto más mientas, más te cortas y lo que me alegra es sangrar”. Firmado “por una niña que sólo sabía hacerse daño a sí misma”.

No manifiesta problemas de conducta en el instituto pero sí una bajada en el rendimiento. La perciben preocupada, angustiada y con dificultades para concentrarse. Destacan su timidez y sus dificultades para comunicarse y expresar sentimientos. Niegan cualquier problema de acoso en la actualidad.

Diagnóstico diferencial:
– Conductas desadaptativas en el contexto de la subcultura “EMO”.
– Cuadro depresivo.
– Rasgos disfuncionales de personalidad.

Discusión:
A pesar de que las subculturas, en sus inicios, pueden entenderse como inofensivas modas que favorecen el proceso de búsqueda de una identidad, también pueden contaminarse de otro tipo de conductas como la autolesión y suicidio, que constituyen “soluciones aparentes” o formas disfuncionales de regular el dolor emocional. Es por ello, por lo que resulta fundamental que los profesionales de Salud Mental intervengan desarrollando un plan individual de tratamiento que tenga como objetivo evitar que este comportamiento se cronifique y consolide, pudiendo evolucionar, junto a la interacción sinérgica de otros síntomas, en un trastorno mental grave.

INTRODUCCION

La esquizofrenia es una enfermedad que cursa con diversas manifestaciones clínicas: síntomas psicóticos positivos, negativos, cognitivos y síntomas depresivos como la disforia y la conducta suicida.
Se estima que la prevalencia de la depresión en la esquizofrenia es de entre un 7-54%, desde el punto de vista semiológico es importante distinguir entre síntomas depresivos, donde la tristeza es el eje fundamental y síntomas negativos donde predomina el embotamiento afectivo. Es importante detectar los síntomas depresivos en estos pacientes, ya que la principal complicación es el aumento del riesgo suicida.
Los factores de riesgo que frecuentemente se asocian con la conducta suicida en esquizofrenia son: alto nivel educativo, ser varón joven, intentos previos, síntomas depresivos, conciencia de enfermedad, consumo de tóxicos, inquietud psicomotriz y falta de adherencia al tratamiento.

OBJETIVOS
Se plantea observar los factores de riesgo para establecer protocolos de acción ante síntomas de alarma en pacientes de alto riesgo.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se expone caso clínico de paciente varón de 25 años de edad de un nivel socio-cultural medio-alto, con diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide desde su primer ingreso a los 19 años de edad. En el momento del debut, el paciente cursaba estudios universitarios en otra ciudad. En su primer ingreso carecía de antecedentes personales de enfermedad mental, consumo de cannabis de tres años de evolución, presentaba cuadro de deterioro personal y funcional así como síntomas positivos de más de 6 meses de evolución. Al alta siguió tratamiento con Olanzapina 15mgr, a raiz del diagnóstico abandonó estudios permaneciendo desde entonces en el domicilio parental, no retomó actividad académica ni laboral tras el alta, el seguimiento se había realizado a nivel privado. Reingreso a los 24 años con nueva descompesación psicótica, el paciente había abandonado tratamiento y retomado el consumo de tóxicos tres meses antes de la hospitalización. Al alta se instauró tratamiento con paliperidona inyectable de larga duración y fue derivado al Centro de Salud Mental donde se mantuvo en seguimiento hasta su nuevo ingreso por intento de autolisis por ingestión de caústicos. En el momento de la valoración en interconsuta el paciente presentaba cuadro depresivo con predominio de desesperanza, inquietud e insomnio e ideación suicida persistente.

RESULTADOS
Se inició tratamiento con Sertralina a dosis altas y quetiapina para los síntomas de insomnio e inquietud y se mantuvo tratamiento inyectable. El cuadro mejoró significativamente estando a los dos meses del inicio del tratamiento asintomático, negando ideación autolítica y verbalizando planes de futuro.

CONCLUSIONES
A nivel ambulatorio es importante actuar de forma precoz en la detección y el tratamiento de síntomas depresivos y riesgo suicida en pacientes esquizofrénicos, por ello los clínicos debemos tener en cuenta factores de riesgo e indagar en la existencia de posib

Diversos estudios confirman que los jóvenes que desarrollan trastorno de estrés postraumático (TEPT) después de una experiencia traumática, tienen alto riesgo de intentar suicidarse. No obstante, en las personas que viven esa experiencia traumática pero no desarrollan TEPT, no aumenta el riesgo de suicidio. «No es la experiencia traumática en sí, sino el TEPT el vaticinador independiente de futuros intentos de suicidio». Se estima que los jóvenes expuestos a una situación traumática que desarrollan TEPT tienen 2,7 veces más riesgo futuro de intentar suicidarse, aún tras considerar factores de riesgo, como la depresión o el abuso de alcohol y drogas. Estudios previos habían hallado que hasta el 20 por ciento de los intentos de suicidio entre adultos jóvenes se debe a abusos sexuales padecidos durante la niñez
Identificación de la paciente:Mujer de 17 años, natural de Jerez de la Frontera, actualmente vive con su pareja, de 21 años, con la que tiene una hija de 11 meses de edad. Dejó sus estudios de Educación Secundaria Obligatoria para dedicarse a cuidar de su hija, pero planea retomarlos cuando su hija sea más mayor. Expresa una alta motivación al tratamiento y al cambio terapéutico, manifestando una demanda específica para el tratamiento.
Análisis del motivo de consulta:Acude por primera vez a la USMIJ, derivada de la unidad de hospitalización, por ingesta medicamentosa de mantera voluntaria con fines autolíticos. Describe llanto desconsolado frecuente, problemas de sueño, pesadillas, ataques de ansiedad, imágenes en forma de flashback y un sentimiento de profunda soledad. Refiere que hace un año que no tiene noticias de su madre, por voluntad propia. En una de las entrevistas refiere episodios de abuso sexual en la infancia, perpetrados por el marido de su madre, durante 5 años.
Evaluación y tratamiento: Tras el período de evaluación, se puede concluir que la paciente sufre un trastorno de estrés postraumático crónico según criterios DSM V.
Una vez realizada la evaluación del caso, se establecieron los objetivos terapéuticos.
A lo largo de la intervención se han ido produciendo cambios en los que subyace una elaboración de los recuerdos traumáticos, una integración de los mismos dentro de su memoria biográfica y un cambió de esquemas en cuanto a si misma, a los demás y al mundo.
Conclusiones: Nuestras conclusiones señalan la necesidad de estimar el riesgo de suicidio a partir de datos que incluyan la respuesta psiquiátrica al trauma. Este caso ilustra cómo el trauma se puede manifestar tras varios años después de haber ocurrido el suceso que lo originó y cómo afecta a la globalidad de la persona, particularmente, cuando el hecho traumático se produce en la infancia. Superar un trauma supone, en definitiva, integrar la vivencia traumática en forma de recuerdo sin que este recuerdo sobrepase la capacidad de control de la víctima, ni interfiera negativamente en su vida actual o futura.

INTRODUCCIÓN

En la práctica clínica comprobamos que existe un solapamiento fenomenológico entre determinados síntomas clásicamente psicóticos que forman parte de su definición según los sistemas de clasificación internacional al uso actualmente, y los síntomas denominados disociativos que, junto con los post-traumáticos, se encuadran más cerca de los trastornos por estrés y ansiedad en estas mismas clasificaciones(1).
De hecho, un rasgo nuclear de la esquizofrenia es la desintegración del self. Las experiencias anómalas del self como la despersonalización y la desrrealización típicamente disociativas, se agregan en los trastornos del espectro de la esquizofrenia y se presentan también en estadíos prodrómicos siendo predictores de conversión a psicosis en individuos de alto riesgo.
A continuación presentamos un caso donde realizar un diagnóstico diferencial urgente entre disociación o primer episodio psicótico era crucial para evitar complicaciones legales a terceras personas.

PRESENTACIÓN DEL CASO

MC: Mujer de 24 años de edad derivada desde ESMC para filiación de cuadro de corte semimutista con desorganización del comportamiento, suspicacia e insomnio de 4 días.
AP: No RAMs, no antecedentes somáticos de interés.
Padre y abuela paterna diagnosticados de esquizofrenia.
No antecedentes personales psiquiátricos, no alteraciones en personalidad previa.
EA: Acude a Urgencias hospitalarias acompañada de su madre, tras inicio brusco de cuadro de desorganización conductual, y refiriendo historia de abuso sexual.
Pruebas complementarias: Analítica con hemograma y bioquímica sin alteraciones. Tóxicos en orina negativos. TAC de cráneo sin anormalidades.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Investigar las particularidades etiológicas, psicopatológicas y funcionales asociadas al género en la expresión de trastornos del espectro psicótico permitiría aplicar ese conocimiento a la práctica clínica, para individualizar al máximo el abordaje terapéutico.
Importancia de incluir de forma sistemática en la anamnesis el despistaje de antecedentes traumáticos tempranos en nuestros pacientes psicóticos.
Se sabe que si no se preguntan prontamente en las primeras entrevistas durante la anamnesis, rara vez se pregunta posteriormente. Además, el obtener esta información puede resultar de extrema necesidad y relevancia clínica en el momento presente, no sólo para permitir abordaje de traumas previos sino la intervención en caso de que el factor traumático-estresante permanezca activo.

Mujer de 42 años en seguimiento por Neurología desde 2012 por Enfermedad de Huntington (EH) sintomática desde los 38 años, con estudio genético de EH a los 15 años. Entre sus antecedentes médicos se recoge migraña, depresión y violencia de género. En cuanto a antecedentes familiares cabe destacar madre fallecida por Enfermedad de Huntington a los 65 años, además de tío y primo por vía materna también afectos de EH. Está separada, tiene una hija de 15 años y vive institucionalizada.

Comienza seguimiento por psiquiatría en junio 2013, previamente en tratamiento con Duloxetina durante 7 años. Se señala problemática social, gran impulsividad, labilidad emocional y ansiedad, así como movimientos coreicos marcados con grave repercusión funcional, que la paciente no acepta y grave disartria por afectación de su patología neurológica de base.
A lo largo de dos años realiza varios gestos paralesivos e intentos autolíticos por sobreingestas medicamentosas, catalogados de carácter manipulativo con la finalidad y demanda de abandonar la residencia y en relación con su situación vital y progresivo empeoramiento de la enfermedad neurológica. En febrero 2015 ingresa en UCI tras sobreingesta medicamentosa; Neurología retira Tetrabenacina por asociarse a intentos autolíticos y desde Psiquiatría se introduce Litio 600mg como preventivo, dados los antecedentes y el riesgo autolítico, además de mantener olanzapina 15mg/d y aumentar duloxetina a 90mg/d. Mejorando, posteriormente, a nivel anímico y manteniéndose sin conductas autolesivas ni ideación autolítica durante meses, a pesar del empeoramiento de los movimientos coreicos. A partir de verano de 2015 se observa un nuevo empeoramiento consistente en aumento de ansiedad vespertina, irritabilidad y alteraciones conductuales, así como empeoramiento progresivo a nivel motor y disartria, con ánimo bajo reactivo a la percepción de dicho empeoramiento y dificultades asociadas, ya que mantiene sus capacidades cognitivas conservadas.

Los síntomas psiquiátricos más comúnmente asociados con la EH incluyen depresión, irritabilidad, apatía y ansiedad (prevalencias 33-76%). Menos frecuentes son el comportamiento obsesivo-compulsivo y la psicosis. La tasa de suicidios de los individuos afectados es del 7%, mientras que las tasas de ideación suicida entre los portadores de la mutación llegan al 20%.
Algunos estudios defienden que depresión, ansiedad, agresividad o irritabilidad son predictores significativos de ideación suicida, así como el abuso de alcohol u otras drogas, aumentando el riesgo de suicidio en estos pacientes. Por otro lado, existen estudios que defienden que es la discapacidad física y la naturaleza terminal de la enfermedad las que conducen a las altas tasas de suicidio, incrementadas en las etapas de mayor declive funcional, pero con conservación de las capacidades cognitivas.
Por tanto, es difícil delimitar hasta qué punto existe o no una relación entre la afectación psiquiátrica y la conducta suicida.

Mujer de 46 años de edad, remitida desde el Servicio de Observación de Medicina Interna, donde ha sido atendida por sobreingesta farmacológica.
Como antecedentes somáticos constan:
Hipotiroidismo
Asma extrínseco
Migraña
Intolerancia a la lactosa
No reacciones adversas medicamentosas conocidas
Refiere antecedente de seguimiento psicológico en una Unidad de Salud Mental Comunitaria varios meses en 2012, que abandona por mal vínculo y por la percepción subjetiva de la incapacidad del mismo para satisfacer su demanda.
Antecedente de ingestas medicamentosas previas en 2006 y 2012.
Convive con sus dos hijos de 21 y 14 años respectivamente. Divorciada hace algo más de un año con sentencia de violencia de género. En la actualidad ha retomado relación sentimental con exmarido, quien se encuentra gravemente enfermo.
Desempeña actividad laboral como empleada del hogar.
Acude acompañada de su hermana y justifica la sobreingesta como reactiva a situación vital adversa (conflictiva con los hijos, economía precaria, enfermedad de la pareja) y ante vivencias de desbordamiento, como única salida factible a tales circunstancias. Es su hermana quien al recibir un mensaje de móvil de despedida alerta a los Servicios de Emergencias.
A la exploración se muestra consciente, orientada, abordable y colaboradora. Angustiada y llorosa. Mantiene un discurso coherente, lógico y entrecortado por el llanto, centrado en circunstancias de vida. En la esfera afectiva destaca ánimo hipotímico reactivo, con gran desgaste emocional, desesperanza, apatía, sentimientos de incapacidad, de impotencia, de rabia y de culpa. Comenta hiporexia e insomnio pertinaz.
En cuanto al gesto autolítico se muestra ambivalente, manteniendo las ideas de muerte que expresa en forma de fantasía de escape.
Se objetivan en consulta rasgos de personalidad desadaptativos en los que predominan la impulsividad, la hipersensibilidad a la crítica, la dificultad para el afrontamiento de situaciones de estrés y la dependencia.
En cuanto al caso presentado podría pensarse como un caso de personalidad borderline más. Si bien, teniendo como referencia el marco socioeconómico en el que nos encontramos, desfavorable en general, y la cada vez más presente “inmediatez” que envuelve la vida, cabe valorar una acentuación de los rasgos de personalidad que tiene como resultado la utilización de unos recursos de afrontamiento infructuosos y dañinos, sin que esto constituya un diagnóstico nosológico en sí mismo.
Es cada vez más frecuente encontrar este patrón de paciente en nuestras consultas, constituyendo un volumen de alrededor del 70% en las urgencias de Salud Mental.
Por otro lado conforman un grupo con poca cabida en la red pública actual, al no considerarse, como se viene adelantando, una entidad nosológica propiamente dicha y dada la presión asistencial con la que normalmente cuentan las Unidades de Salud Mental Comunitaria.
Con todo, parece importante considerar esta nueva perspectiva clínica y favorecer un espacio p

Introducción: El porcentaje de suicidio en pacientes con trastorno delirante es similar a los pacientes con esquizofrenia, considerada la primera causa de muerte prematura. Hasta el 30%, presentan a lo largo de su vida algún intento de suicidio, y entre el 4 y el 10% muere tras éste. El porcentaje estimado de conducta suicida oscila entre el 20 y el 40%.

Material y Método: A propósito de un caso, se ha realizado una revisión sistemática de la bibliografía existente sobre el trastorno delirante crónico y la incidencia y prevención de suicidio en pacientes, empleando como palabras clave: chronic delusional disorder
delusional and suicide.

Caso clinico: Paciente de 38 años, que ingresa en UME tras intento autolítico mediante precipitación desde un 15º piso. Soltero, el mayor de tres hermanos, vive con sus padres y una hermana. No trabaja, ni tiene pensión por enfermedad mental. Sin patologías somáticas de importancia, salvo antecedentes de neumotórax y rotura de cinco costillas, tras otro intento autolítico hace dos años mediante precipitación a las vías del tren. Antecedentes psiquiátricos, diagnosticado de trastorno delirante crónico, varios ingresos en unidad de agudos tras intentos de suicidio graves ( sobreingesta medicamentosa, precipitación a las vías del tren y defenestración desde 15º). Seguimiento irregular en su CSM, nula conciencia de enfermedad y escasa adherencia al tratamiento. El paciente presenta desde los 20 años de edad ideación delirante de perjuicio respecto a una secta, la cual piensa que quiere secuestrarle para torturarle, provocándole dolor, y que posteriormente parezca un suicidio. Se muestra interpretativo con las personas que visten de negro, llevan collares, o visten camisetas con calaveras. En el último año piensa que su madre ha sido sustituida por un componente de la secta, provocándole desconfianza y heteroagresividad verbal ante esta situación (delirio de falsa identificación o Capgras).

Resultados: Los suicidios son más frecuentes en delirios con temática de persecución y somáticos y las tasas aumentan si hay depresión comórbida. Dividimos los factores de riesgo de suicidio en dos grupos, comunes a la población general; sexo masculino, soltería, aislamiento social, desempleo, antecedentes personales o familiares de suicidio y dependencia de sustancias, y los específicos; juventud, el curso crónico de la enfermedad, coeficiente intelectual alto, deterioro progresivo, conciencia de la pérdida de las capacidades funcionales y la presencia de alucinaciones, sobre todo auditivas. El abordaje se basa en fármacos, psicoterapia y asistencia social.

Conclusión: Ante la sospecha de síntomas delirantes en un paciente, es muy importante y necesaria una mayor supervisión en los pacientes con alta hospitalaria reciente, ya que se ha demostrado que el riesgo aumenta considerablemente asi como valorar los posibles riesgos de heteroagresividad debido a la sintomatología delirante.

La terapia electroconvulsiva (TEC) está indicada en la depresión resistente al tratamiento y es una de las pocas alternativas terapéuticas que han demostrado su eficacia en la prevención del suicidio. Sin embargo, su uso puede verse limitado por algunas circunstancias clínicas. Por ejemplo, existe controversia en la aplicación de TEC en pacientes deprimidos con trastorno límite de personalidad (TLP) comórbido. Por otra parte, todas las guías clínicas consideran la presencia de una lesión ocupante de espacio (LOE) como contraindicación relativa para el uso de la TEC. Finalmente, la TEC incrementa la prolactinemia, por lo que requiere especial precaución en pacientes portadores de un prolactinoma activo. El caso que presentamos supone un desafío ante esas limitaciones.
Se trata de una mujer de 19 años que ingresa por riesgo autolítico después de una escalada en sus conductas autoagresivas. Cuenta con antecedentes de Trastorno límite de personalidad (TLP). Estaba recibiendo terapia dialéctico-comportamental (TDC). Entre sus antecedentes médicos destaca una hiperprolactinemia secundaria a un prolactinoma hipofisario, en tratamiento con cabergolina. No hábitos tóxicos. En los últimos meses presenta un incremento de la inestabilidad e impulsividad propias de su TLP. Además mantiene una clínica compatible con el diagnóstico de Trastorno depresivo mayor (TDM) de la que no llega a restablecerse.
Se habían ensayado multitud de tratamientos farmacológicos, sin respuesta. Tampoco mejoró con los últimos ingresos, manteniendo la clínica depresiva. Dada la sintomatología depresiva prominente y resistente al tratamiento, así como el riesgo de suicidio, nos planteamos la aplicación de TEC teniendo en cuenta los diagnósticos comórbidos. El TLP podría implicar una menor eficacia de dicho tratamiento pero no se considera una contraindicación. Por otra parte, se han publicado casos de TEC en pacientes con prolactinoma en tratamiento con cabergolina, en los que los niveles de prolactina se mantienen estables. En nuestro caso, la LOE es de pequeño tamaño, no hay edema ni aumento de la presión intracraneal.
Se inicia TEC bifrontotemporal y tras 6 sesiones la paciente mejora significativamente, las ideas de suicidio desaparecen y permanece eutímica. Tras el alta hospitalaria mantenemos TEC ambulatoria espaciando las sesiones, hasta un total de 15. Se aprecia una mejoría en las escalas de estado de ánimo (MADRS, YMRS) y de funcionalidad (SOFAS). Tras cada sesión de TEC se evalúa la prolactinemia sin observar cambios significativos. Al alta se retoma el tratamiento basado en la TDC. La evolución en el año posterior al inicio de la TEC es significativamente mejor que durante el año previo.
Se concluye que la TEC es una opción razonable en pacientes TLP que sufren TDM resistente al tratamiento y con elevado riesgo de suicidio. En nuestro caso disminuyó la ideación autolítica y mejoró la evolución a largo plazo (un año posTEC). De igual modo un prolactinoma no es una

La amnesia disociativa es la pérdida de memoria para hechos recientes importantes, no debida a un trastorno mental orgánico y demasiado intensa como para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. Los criterios diagnósticos para la misma que recoge el CIE-10 son la existencia de amnesia parcial o completa para hechos recientes de naturaleza traumática o estresante (muchas veces puestos de manifiesto a través de la información de terceros) y la ausencia de un trastorno orgánico cerebral, una intoxicación o una fatiga excesiva que pudieran justificar el cuadro.
En ocasiones la gravedad de la amnesia o de sus consecuencias es tal que puede verse incluso implicada en la conducta suicida, como en el caso de un varón de 22 años consumidor de tóxicos desde la adolescencia y con rasgos límites de personalidad que ingresó en UCI por precipitación; en quien, pese a presentar varios factores de riesgo suicida, la presencia de una “laguna mnésica” que posteriormente se filió como amnesia disociativa ayudó a esclarecer la secuencia de hechos y a justificar el episodio.
El paciente refería no recordar nada hasta su despertar en la UCI, por lo que fue necesaria la colaboración de padres y pareja para recoger toda la información: gesto autolítico, valoración por Psiquiatría, noche en calabozo, nueva ideación autolítica sin paso al acto y vuelta a urgencias, de donde se fugó para precipitarse desde una de las ventanas de su domicilio.

Se trata de un paciente de 42 años con antecedente de lesión medular D5-D6 por accidente de tráfico en 2011 y paraplejia secundaria. Antecedentes psiquiátricos de trastorno adaptativo reactivo a secuelas del accidente. No otros antecedentes de interés.
Se trata de un paciente de 42 años con antecedente de lesión medular D5-D6 por accidente de tráfico en 2011 y paraplejia secundaria. Antecedentes psiquiátricos de trastorno adaptativo reactivo a secuelas del accidente. No otros antecedentes de interés. En septiembre de 2014 acude a CSM por presencia de clínica somática, ideación obsesivoide con temática somatomorfa (sin carácter egodistónico, intrusivo, contenido insólito y siempre controlable hasta cierto punto por el sujeto). Presentaba niveles de ansiedad y angustia leves controlados parcialmente farmacológicamente. Hipotimia reactiva pero con afectividad adecuada. Apatía, abulia y anhedonia. No clínica psicótica ni ideación de autolisis. Se establece el diagnóstico de (F45.1) Trastorno somatomorfo indiferenciado y se inicia tratamiento con venlafaxina, trazodona y lorazepam.
En octubre de 2014 el paciente realiza un gesto autolítico autoinflingiéndose alrededor de 70 puñaladas en abdomen y zona proximal de miembros inferiores, según referiría posteriormente, en el contexto de un episodio de marcada angustia y obedeciendo a las órdenes de la voz alucinatoria.
Fue trasladado al hospital en estado de shock hemorrágico, con perforación de asas intestinales, precisando ingreso en UCI durante 4 meses, así como diversas intervenciones quirúrgicas. Durante su estancia fue seguido por el servicio de psiquiatría a través de interconsultas. En entrevistas con la familia, éstos comentaron que en octubre, comenzaron a notar un cambio de conducta en el paciente. Referían que pasaba mucho rato llorando, describía aparición de alucinaciones auditivas en forma de una voz que le decía cosas y se reía de él. El paciente la describía una voz interior, que no reconocía como conocida y que le ordenaba hacerse daño, iniciándose tratamiento con risperidona. Se orientó el diagnóstico hacia un episodio psicótico agudo vs un trastorno depresivo con síntomas psicóticos.
La sintomatología de carácter psicótico, consistente únicamente en las voces alucinatorias remitió de manera rápida y adecuada con el tratamiento antipsicótico instaurado, manteniendo la estabilidad psicopatológica hasta el momento actual.

Es de destacar en este caso la gravedad de la tentativa autolítica realizada, como vía del paciente para acabar con sus voces alucinatorias. No existían antecedentes personales previos de psicosis, y tampoco presentaba antecedentes de gestos autolíticos.
Llama asimismo la atención la rápida y completa remisión tras inicio de tratamiento antipsicótico, que se retiró tras pocas semanas por postración del paciente, sin ser postración del paciente, sin ser necesario introducir otro fármaco por mantener el paciente la estabilidad psicopatológica.

Presentación del caso:
Paciente mujer de 44 años que acude a Urgencias por ingesta medicamentosa y corte en antebrazo autoinfligido.
Antecedentes personales: Trastorno bipolar en tratamiento farmacológico y seguimiento en Unidad de Salud Mental Comunitaria, por psiquiatría y psicología, desde 2012.
Atendida hace menos de un mes, se introdujo medicación antidepresiva (Sertralina 50mg) además de Olanzapina 5 mg y Lormetazepam 2mg en la noche, que ya tomaba.
Antecedentes familiares: hermano diagnosticado de esquizofrenia.
Psicobiografía: Separada y madre de dos hijos, de 16 y 13 años, con los cuáles convive. Estudia Atención Sociosanitaria.
Historia actual: La paciente ha realizado ingesta medicamentosa de 19 comprimidos de Olanzapina 5mg y se ha realizado un corte en antebrazo con finalidad suicida. La semana anterior hizo otra ingesta medicamentosa de una caja de lormetazepam con la misma finalidad.
No ha avisado a ningún familiar, la paciente refiere llevar varios días contemplándolo.
Ánimo depresivo con falta de horizontes vitales.

Metodología:
Aplicamos el proceso de atención de enfermería (PAE) y realizamos la valoración de enfermería utilizando los Patrones Funcionales de M. Gordon. Tras esto, emitimos diagnósticos de enfermería utilizando las taxonomías NANDA, NOC Y NIC.

Plan de cuidados:
Diagnóstico NANDA: Riesgo de suicidio r/c intentos previos de suicidio.
NOC: 1405 Control de impulsos
1409 Control de la depresión
NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento

– Confrontar lo sentimientos ambivalentes del paciente.
– Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
– Crear un ambiente que facilite la confianza.
NIC: 6340 Prevención del suicidio.
– Realizar acciones para prevenir que el individuo se lesione.
– Utilizar una forma de hablar directa y sin emitir juicios para comentar el suicidio.

Resultados:
La paciente identifica conductas impulsivas perjudiciales y acepta ser ingresada en la Unidad de Hospitalización.

Conclusiones:
Tras las sucesivas intervenciones con la paciente se pudieron alcanzar los objetivos planteados en el plan de cuidados, comprometiéndose a continuar con tratamiento terapéutico junto al equipo comunitario.

Bibliografía:
1. North American Nursing Diagnoses. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2012-2014. Elsevier. Madrid. 2013.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Cuarta Edición. Elsevier. Madrid 2009.
3. McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería

El síndrome de Cotard o delirio nihilista, es una enfermedad mental relacionada con la hipocondría. El afectado por este síndrome cree estar muerto, sufriendo la putrefacción de los órganos o simplemente no existir. Llegan a creer que sus órganos internos se han paralizado, incluso presentando alucinaciones olfativas que confirman su delirio.
Aunque es típico de las depresiones más graves (psicóticas o delirantes) se puede ver en otras enfermedades mentales (demencia, esquizofrenia, psicosis por enfermedad médica o tóxicos).

Presentamos el caso de una paciente que acude a Urgencias por tentativa suicida

Antecedentes personales:
– Orgánicos: No alergias medicamentosas. Niega hábitos tóxicos. No enfermedades orgánicas de interés. Polipectomía por histeroscopia en 2010.
– Salud Mental: En seguimiento en Salud Mental desde junio 2013. Diagnosticada de trastorno depresivo con síntomas psicóticos Vs trastorno esquizotípico. Comenta “haber tenido problemas psicológicos desde su infancia: complejos sobre su imagen corporal, temor a las enfermedades, dificultades relacionales”. Actualmente en tratamiento con Sertralina 100 mg, lorazepam 1 mg, olanzapina 5 mg y mirtazapina 15 mg

Psicobiografía: Paciente natural y vecina de San Fernando. Es la octava de 9 hermanos. Sin descendencia. Terminó graduado escolar, con rendimiento correcto. Actualmente en paro.
Vive con un hermano. Antecedentes médicos familiares: Hermano y padre fallecidos por cáncer de estómago entre 2008 y 2009. Madre fallecida de cáncer de mama en 2004.

Enfermedad actual: Paciente mujer de 48 años que acude al Servicio de Urgencias sola, traída en ambulancia, tras la realización de tentativa autolítica mediante precipitación a la vía del tren. Es un operario de la estación quien detiene a la paciente y da la señal de alarma. La paciente refiere encontrarse baja de ánimo y no tener ganas de vivir. Siente como que “algo invade sus células, su cuerpo está putrefacto y tiene 10 células”. Realiza el gesto de olerse el brazo varias veces durante la entrevista. Se muestra muy preocupada al estar convencida de padecer un cáncer (menciona diversa sintomatología somática: adenopatías submandibulares, rectorragia, secreción mamaria, flujo vaginal, gingivorragia…). Expresa su necesidad de ingresar para que le realicen un “estudio completo del cuerpo”

Exploración: Consciente, orientada en las tres esferas, abordable y colaboradora. Euprosexia. No alteraciones en la psicomotricidad. No alteraciones en la memoria. Contacto ansioso, actitud paranoide (considera que los médicos le ocultan información respecto a su estado de salud). Discurso delirante focalizado en su certeza de padecer un cáncer. Verbaliza ideación autolítica como forma de terminar con su sufrimiento. No realiza crítica adecuada de la tentativa previa. Ánimo hipotímico. Insomnio global. Hiporexia. Juicio de realidad distorsionado

Juicio clínico: Delirio hipocondríaco

Plan de actuación: Ingreso urgente y voluntario.

Los autores analizan el concepto de Melancolía Involutiva, un tipo de depresión mayor endógena de la edad tardía a partir de la descripción de un caso clínico de un hombre , sin antecedentes previos, que comienza con la sintomatología a los 78 años de edad. La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos. Los estudios realizados hasta ahora no corroboran la hipótesis de la depresión de inicio tardío como una entidad diferente en la melancolía y específica de la edad tardía . Sin embargo, según algunos autores, se han encontrado una serie de características diferenciales , que se analizarán ene este paciente , que pueden ser suficientes para indicar una etiopatogenia diferencial de estas depresiones. Los autores han escogido este caso también, para señalar la especial atención que se debe prestar a toda conducta suicida en esta fase de la vida . En España , aproximadamente el 40% de los suicidios consumados se presentan en edades superiores a los 60 años y el 25% de las tentativas en mayores de 40 años . En este caso clínico, el paciente ha realizado 4 intentos de suicidio severos, de diferente naturaleza, en menos de 2 años.

Introducción: El 90 por ciento de los pacientes que intentan suicidarse tienen un trastorno psiquiátrico. La depresión está en más de la mitad de los intentos de suicidio. El riesgo aumenta con la edad y las mujeres intentan suicidarse casi con el doble de frecuencia que los hombres, pero es tres veces más frecuente el suicidio consumado en hombres.
Historia: varón, 71 años, con antecedentes de consultas en CSM por alteraciones del sueño. Visto en la Interconsulta de Psiquiatría hace dos años por síntomas leves depresivos, relacionados con el carácter conflictivo del paciente. Desde hace un año en tratamiento con Citalopram 10 mg/día y Clonazepam 1 mg/día pautado por su MAP. Según los familiares, el paciente desde hace unos meses presenta despistes frecuentes y precisa ayuda para algunas actividades básicas de la vida diaria; limitaciones que el paciente niega y que originan conflictos domiciliarios. La tarde del ingreso, el paciente se encierra en el baño y se realiza cortes en ambos antebrazos con intención autolítica. Al llegar al hospital, los cirujanos plásticos describen varios tendones seccionados completamente y otros de forma parcial e indican intervención quirúrgica para el día siguiente. En el momento de ser intervenido, el paciente rechaza la asistencia, persistiendo ideas autolíticas. Ante la no evidencia de alteración de la capacidad de juicio y volitiva, se suspende la intervención e ingresa en la planta de psiquiatría pautando tratamiento psicofarmacológico (Escitalopram 10 mg/día y Quetiapina 50 mg/día). Tres días después el paciente accede a ser intervenido. Es valorado de nuevo por cirugía plástica que en estos momentos, recomienda sutura con grapas y colocación de férula que se lleva a cabo. Se reajusta el tratamiento pautando Aripiprazol 15 mg/día, Venlafaxina 150 mg/día y Clonazepam 0.5 mg/día y el paciente comienza colaborar más y realiza crítica del gesto autolítico. Durante el ingreso también se producen conflictos de índole; su mujer solicita la separación e interpone una orden de alejamiento del paciente hacia ésta. Este hecho en un primer momento es mal aceptado por el paciente pero posteriormente adopta una actitud pasiva (posible mecanismo de defensa).
Discusión: La postvención es el conjunto de actuaciones ofrecidas a los supervivientes de un suicidio para facilitar su recuperación. Entre sus actuaciones está atender el estado físico del paciente de forma similar a la de cualquier otro (en el caso de nuestro paciente, atender las heridas presentadas en antebrazos) y solicitar valoración por parte del psiquiatra/psicólogo. Estudiado el caso, si el paciente se niega a ser atendido, el psiquiatra evaluará la capacidad de decisión del paciente. Según la Ley de Autonomía del Paciente, toda actuación que afecte a la propia salud necesita el consentimiento del afectado tras recibir la información necesaria; por ello, la evaluación psicopatológica adquiere una importancia notable.

Introducción:
Aproximadamente entre el 10 y el 15% de pacientes con trastorno bipolar mueren a causa del suicidio. Los intentos de suicidio son frecuentes en estos pacientes, asociándose con intentos autolíticos previos y descompensaciones depresivas. Es por tanto muy importante conseguir el mantenimiento de la estabilidad clínica. Es preciso prestar especial atención en la población anciana, puesse trata de una población especialmente frágil y con mayor comorbilidad asociada.
Exponemos un caso clínico de intento autolítico por descompensación depresiva de trastorno afectivo bipolar, en un anciano con comorbilidad renal, tras retirada de litio.
Descripción del caso:
Varón de 70 años, soltero sin hijos, que vive con su hermano y su cuñada.
Diagnosticado de trastorno afectivo bipolar hace 27 años, con toma de medicación y seguimiento regular, en tratamiento con litio 400 mg al día, y etumina 40 mg. Dos ingreso en el debut de la enfermedad por sintomatología maniaca. Sin antecedentes personales de intentos autolíticos previos. Estabilidad clínica desde hace más de 10 años, sin necesidad de modificaciones de medicación.
Datos de laboratorio relevantes: cifras elevadas de creatinina, y litemias en rango infraterapéuticos, sin repercusiones clínicas, manteniéndose el paciente psicopatológicas estable.
Ante la detección de afectación renal y teniendo en cuenta la estabilidad clínica de larga data, con niveles de litio infraterapéuticos, se realiza retirada progresiva de litio, que provoca una descompensación en primer lugar de tintes maniformes y que posteriormente vira de manera espontanea a episodio depresivo. Se instaura tratamiento antidepresivo con sertralina y paliperidona con escasa respuesta.
En este contexto el paciente realiza un intento autolítico mediante ahorcamiento, siendo encontrado por su hermano en estado de inconsciencia.
Ingresa en psiquiatría, donde se retira el tratamiento antidepresivo, se introduce ácido valproico y se mantiene la paliperidona, que consigue la estabilización clínica del paciente en pocos días.
Discusión
La mayoría de pacientes con trastorno afectivo bipolar requieren tratamiento psicofarmacológico de por vida, pero en algunos paciente el tratamiento se mantiene durante años pudiendo retirarlo. Para ello hay que tener en cuenta los años de evolución de la enfermedad, el número de descompensaciones y el tiempo requerido para conseguir la estabilización del paciente, el número y letalidad de los intentos de suicidio previos y el tiempo transcurrido desde el último episodio de descompensación. A pesar de ello, al intentar retirar la medicación estabilizadora en nuestro paciente el resultado ha sido desfavorable, descompensándose y teniendo consecuencias muy graves.
Existen casos, como el descrito, de estabilidad psicopatológica en pacientes con dosis infraterapéuticas de litio.
En paciente ancianos con afectación renal, el ácido valproico puede ser una buena alternativa terapéutica.

El objetivo del caso es visibilizar el potencial discapacitante del Trastorno Obsesivo-Compulsivo, dificultades de manejo y complicaciones, con énfasis en la yatrogenia medicamentosa (alargamiento del QT sintomático).

Anamnesis: Paciente de 24 años, diagnóstico de TOC a los 9. Sintomatología obsesiva grave con nula iniciativa, duda patológica constante, marcada rigidez cognitiva, pobre funcionamiento sociofamiliar derivado del aislamiento; ritualización y lentificación extrema de actividades. Bajo peso. IMC 14’3 consecuencia de la repercusión del trastorno sobre la ingesta. Historia de síncopes cardiogénicos, fractura mandibular por caída, sospechando como causa alargamiento QT (>500ms) por psicofármacos. Antecedentes familiares: TOC, depresión.

Se programa ingreso por bloqueo cognitivo e inhibición psicomotriz, abandono de aseo e ingesta, con escaras por presión secundarias a inmovilización prolongada. Hace años que apenas sale del domicilio.

Abordaje terapéutico: Se prioriza la recuperación física, normalización de horarios e ingesta, y estudio de psicopatología tanto obsesiva (dimensional Yale-Brown obsessive-compulsive Scale, DY-BOCS) como psicótica ante sospecha de ideación delirante no evidenciada. Se interconsulta a Cardiología para filiación de síncopes y consenso interdisciplinar, dado el potencial riesgo de muerte súbita. Endocrinología inicia seguimiento por Desnutrición calórica pautando dieta personalizada triturada, suplementos y módulo proteico. Se valora con Psicología la introducción de un ejercicio de exposición cognitivo-conductual y el grado de acomodación familiar. La paciente rechaza opción de neurocirugía.

Tras estudio efectividad-riesgo de alargamiento QT se instaura progresivamente y bajo monitorización ECG Clomipramina en monoterapia hasta 225mg/día, y ansiolíticos. Posteriormente y dada la estabilidad y ausencia de síntomas cardiológicos, se añade Aripiprazol hasta 20mg/día. Se establece como objetivo psicoterapéutico en un primer tiempo flexibilizar la exigencia y nivel de perfección autoimpuestos por la paciente, y postponer y recortar rituales. En un segundo tiempo y ante escasa mejoría se inicia Terapia de exposición con prevención de respuesta, centrada en ámbito alimentario por el impacto físico y sociofamiliar que genera.

Evolución: Menor angustia psíquica y mejor manejo de ansiedad, con mayor adaptación. Al alta se acuerda incorporación de una persona de apoyo al hogar dos días/semana para mantener la estructura horaria lograda. Ambulatoriamente, se consolida el mejor funcionamiento global, horarios, patrón de ingesta y menor aislamiento. IMC 17.8. Asintomática cardiológicamente.

Ningún antidepresivo está exento de riesgo de alargar el QT. Aripiprazol sería el antipsicótico con menor riesgo. Frente a la acomodación familiar, es útil una figura de contención externa. La evolución se beneficia de un respaldo por consensos interdisciplinares, valoración riesgo-beneficio y medidas de soporte.

Introducción:

El Trastorno bipolar es un cuadro clínico bien conocido. No obstante, en la práctica clínica habitual no es infrecuente que el diagnóstico se vea retrasado y, en ocasiones confundido con otras patologías. Una de las confusiones más habituales, se produce cuando a los episodios maníacos se asocian síntomas psicóticos. Desde la Psiquiatría clásica se propugnaba que en los casos de Trastorno Bipolar los síntomas psicóticos debían ser congruentes con el estado de ánimo, sin embargo, la evidencia científica actual demuestra que este aforismo está en entredicho.

Caso Clínico:
Presentamos el caso de una paciente cuya primera consulta con Salud Mental se produce con 49 años. A lo largo de ese tiempo ha tenido un seguimiento irregular y ha requerido varios ingresos. Los diagnósticos han ido alternando desde “Trastorno delirante”, “Trastorno de Ideas delirantes”, “Episodio psicótico agudo” y “Trastorno de Personalidad”.
Esta variabilidad en los diagnósticos ha influido notablemente en el seguimiento de la paciente, que en ocasiones ha sido seguida únicamente por Psicólogos habiendósele recomendado abandono del tratamiento psicofarmacológico.

El último ingreso se produce por vía urgente al presentar la paciente sintomatología psicótica. La paciente se mostraba disfórica y querulante, presentando ideación delirante megalomaníaca y lenguaje bizarro (hablaba en lenguas inventadas). Al reconstruir la historia longitudinal de la paciente y enmarcar la sintomatología psicótica dentro de un cuadro afectivo, se procede al diagnóstico de Trastorno Bipolar. Se instaura tratamiento inyectable por la escasa adherencia al tratamiento previo. Se produjo la mejoría de la paciente, consiguiendo la eutimia y la normalización de las conductas. Al alta se derivó para seguimiento ambulatorio y a Asociación de usuarios para favorecer la conciencia de enfermedad.

INTRODUCCIÓN: Los suicidios se pueden clasificar en simples y complejos (1) desde un punto de vista médico-legal, siendo estos últimos en los que el suicida utiliza dos o más métodos autolesivos para consumarlo (1-2). El suicidio complejo puede ser planificado, cuando la pluralidad de actos autolesivos es estudiada para garantizar su resultado letal; o no planificado, cuando el fracaso de la acción suicida con el método inicial escogido conduce al suicida a añadir otra modalidad de autolesión (2). Ambos suicidios son poco habituales, suponiendo entre el 1,5% y el 5% del total de los suicidios (2). Se describen dos casos de suicidios complejos no planificados, en los cuales los suicidas no tenían antecedentes de tentativas previas.
CASO 1: se trataba de un hombre de 55 años que había sido valorado psiquiátricamente hacía 8 meses en la Unidad de Salud Mental, siendo diagnosticado de Trastorno Adaptativo. En el momento del suicidio mantenía tratamiento con antidepresivos. El cadáver es encontrado sin vida por su hermano en el bar que regentaba. Una de las personas que le socorre corta con un cuchillo, que estaba sobre la barra del bar, el cinturón a través del cual se había colgado por el cuello. Sobre la barra del bar hay múltiples blísteres de medicación vacíos, varios juguetes y un escrito: “Estos juguetes son para los nietos ¡Perdonadme!”. Hay una mancha de sangre en el borde de la barra y cinco gotas en el suelo. El cadáver presenta un surco cervical excoriativo, múltiples lesiones inciso-punzantes en región torácica y abdominal y una herida incisa sangrante próxima a la región umbilical.
CASO 2: se trataba de una mujer de 69 años de edad sin antecedentes psiquiátricos. El marido de la fallecida encuentra varios blísteres de medicación vacíos en la lumbre del hogar y un cuchillo con restos de sangre. No localiza a su esposa, la cual es encontrada sumergida en un río aledaño a su casa. El cadáver presenta una lesión incisa transversal en la cara anterior de muñeca izquierda.
En ambos casos tras la autopsia se evidenció que ni las lesiones incisas ni los niveles de psicofármacos eran letales, concluyéndose que la causa de la muerte en el caso 1 fue asfixia por ahorcadura y en el caso 2 asfixia por sumersión.
CONCLUSIONES: Ambos casos son ejemplos de los poco habituales suicidios complejos no planificados. En el caso 1, el suicida combinó la sobreingesta medicamentosa, la autolesión con arma blanca y la ahorcadura; en el caso 2 los métodos fueron la sobreingesta medicamentosa, la autolesión con arma blanca y la sumersión. La investigación médico-legal completa permitió concluir cal fue en cada uno de ellos la causa final de la muerte.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Marcinkowski T, Pukacka-Sokolowska L, Wojciechowski T. Planned complex suicide. Forensic Sci 1974;3(1):95-100.
2.Racette S, Sauvageau A. Planned and Unplanned Complex Suicides: A 5-year Retrospective Study. J Forensic Sci 2007; 52(2):449-452.

INTRODUCCIÓN
Desde los comienzos de la Psiquiatría, la catatonía fue considerada un subtipo de Esquizofrenia, enfermedad a la que se asociaba. Diferentes estudios han evidenciado que, lejos de ser exclusiva de este Trastorno, la catatonía puede encontrarse también en trastornos afectivos y otras condiciones médicas. Estas consideraciones ya son recogidas por las últimas clasificaciones diagnósticas, sin embargo, su asociación con el trastorno bipolar está a menudo infradiagnosticada. En estos casos, la Terapia Electro convulsiva es uno de los tratamientos de elección.

CASO CLÍNICO:
Presentamos un caso de un hombre de 27 años de edad, que ingresa en la Unidad de Hospitalización por presentar sintomatología psicótica y alteraciones de conducta.

AF:
Hermano gemelo monocigótico con Esquizofrenia hebefrénica resistente, en tratamiento con Clozapina.

AP:
Dos ingresos previos en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental, con diagnóstico de Episodio psicótico y Trastorno Esquizoafectivo

Evolución:
Una vez ingresado se realiza el diagnóstico de Episodio maníaco con síntomas mixtos en el contexto de un Trastorno Bipolar de base. Ya desde los primeros días se aprecian síntomas catatónicos: agitación, estereotipias motoras, ecolalia y ecopraxia. Conviene decir, que su hermano gemelo ya había presentado síntomas catatónicos en alguno de los ingresos.
Las pruebas complementarias son normales, salvo un hipotiroidismo subclínico que no precisó de tratamiento alguno por parte de Endocrinología.
El paciente ya ambulatoriamente se hallaba en tratamiento con Clozapina (al igual que su hermano) por lo que se aumentó el tratamiento progresivamente hasta 400mg, en asociación con Valproico. Ante la mejoría sólo parcial con aparición de efectos secundarios mal tolerados por el paciente se procedió a asociar Aripiprazol hasta 30mg al día, aumentando posteriormente la Clozapina hasta 500mg. Una vez se constató la escasa respuesta se procedió a tratamiento con TEC.
Se dieron 12 sesiones en las que se apreció un umbral convulsivo alto.
Finalmente, después de las 12 sesiones y dos intervenciones familiares de tipo sistémico, el paciente mejoró y fue dado de alta para seguimiento en Hospital de Día. Persistían síntomas depresivos subclínicos de los que habrá que seguir la evolución.

Conclusiones:

Este caso ilustra varios temas de actualidad:
a)Las dificultades en el diagnóstico del Trastorno Bipolar
b)La asociación de la catatonía con el Trastorno Bipolar.
c)La influencia de la genética en la aparición de síntomas catatónicos y en la resistencia al tratamiento psicofarmacológico
d)La efectividad de la Terapia Electroconvulsiva
e)La necesidad de un abordaje integral del paciente, no confiando únicamente en los tratamientos biológicos sino usando todos los medios a nuestro alcance como las intervenciones psicoterapeuticas.

El suicidio es un fenómeno complejo y difícil de prever, si identificamos los factores de riesgo y tratamos adecuadamente a los sujetos, podremos reducir el riesgo.
Mujer de 53 años, casada y madre de tres hijos. Diagnosticada de trastorno afectivo bipolar, con numerosos ingresos en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, la mayoría por episodios depresivos. En 2011 es intervenida por perforación esofágica con hidroneumotórax derecho y derrame pleural izquierdo tras ingesta de cuerpo extraño con finalidad autolítica (un neceser). En 2013 vuelve a ingresar por ingesta de diversos cuerpos extraños (anillos, medallas, llavero…) y medicamentosa. De forma progresiva comenzó a abandonar sus tareas domésticas, su autocuidado, y a permanecer encamada la mayor parte del día, con tendencia al aislamiento. La clínica depresiva se acompaña de ideación delirante de perjuicio y autorreferencias (“no quiero que vengan las cámaras de televisión, yo no entiendo de política, no tengo la culpa de la crisis, no le debo dinero al gobierno). Se introduce en su tratamiento Nortriptilina, con evolución muy lenta hacia la mejoría. A las pocas semanas vira hacia la hipomanía, con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo, mostrándose hiperactiva, invasiva, irritable, taquipsíquica y verborreica. Ante esta clínica se retira el antidepresivo y se reajusta la medicación con estabilizantes del ánimo y antipsicóticos, consiguiéndose así la eutimia.
En la mayoría de las conductas suicidas podemos detectar la presencia de un trastorno mental, así como otros factores de riesgo modificables. La población con trastorno bipolar tiene entre 10 y 30 veces más de riesgo de suicidio consumado que la población general. La mitad de estos pacientes lo intentarán alguna vez en su vida.

Introducción: El nalmefeno está demostrando ser una herramienta eficaz en la reducción del consumo de alcohol en pacientes con dependencia de dicha sustancia sin síntomas físicos de abstinencia. Los efectos secundarios más frecuentes son dificultad para dormir, mareo, pérdida de apetito, cefaleas y náuseas, y en muchos pacientes remiten tras las primeras semanas de utilización. No obstante existen otros secundarismos frecuentes (afectan hasta a 1 de cada 10 pacientes) como la falta de deseo sexual, que si bien aparentemente revisten menos gravedad pueden limitar de manera importante la calidad de vida de los pacientes hasta el punto de facilitar una recaída en la sintomatología depresiva o bien en el consumo por abandono precoz del fármaco.
Estos efectos secundarios no parecen susceptibles de remitir con el mantenimiento del tratamiento ya que podrian estar en relación con el mecanismo directo de acción del fármaco sobre los circuitos cerebrales de recompensa y del placer.
Caso clínico: Se describe el caso de un paciente varón de 59 años, en seguimiento en nuestro CSM desde abril de 2010 por patología de tipo depresivo (inicialmente diagnosticado de F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos, posteriormente se cambia el diagnóstico ante la evolución a F61.1 Variaciones problemáticas de la personalidad no clasificables en F60 ó F62 y F43.2 Trastornos de adaptación) asociada a pluripatología orgánica y rasgos vulnerables de personalidad. En febrero de 2015 comienza con consumo de alcohol que aumenta progresivamente hasta llegar a una situación de dependencia a alcohol por la que inicia tratamiento con nalmefeno en septiembre de 2015. El paciente refiere buena eficacia y tolerabilidad al fármaco con reducción significativa del consumo de alcohol, pero finalmente abandona su uso por la falta de deseo sexual.
Conclusiones: No hay que subestimar la importancia de los efectos secundarios en la esfera sexual de los tratamientos ya que tienen un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes.
Establecer una buena relación terapéutica con un clima de confianza que facilite abordar de manera abierta en la consulta los problemas de la esfera sexual puede minimizar el riesgo de abandono de tratamientos farmacológicos, con todos los riesgos que dicha conducta supone.

Introducción: La patología del SNC en la infancia engloba un grupo heterogéneo de entidades. Este amplio espectro abarca desde las distintas variedades de epilepsia infantil hasta trastornos del neurodesarrollo. En todas estas patologías un correcto abordaje multidisciplinar integrado por distintos profesionales de las neurociencias, es la base del diagnóstico, tratamiento y recuperación.

Caso clínico: Mujer de 13 años que acude a urgencias de pediatría por cefalea holocraneal brusca. En el estudio posterior se realiza RM craneal constantándose hemorragia biventricular secundaria a sangrado por malformación arteriovenosa de cuerpo calloso. Se realizó embolización y drenaje ventricular por parte de Neurocirugía con buena evolución del cuadro.

Un año después, acude a consultas de Neurología por episodios autolimitados de distorsión de la imagen de su brazo izquierdo, disminución manifiesta del rendimiento escolar y alteraciones comportamentales disruptivas.

En el EEG se evidenciaron anomalías epileptiformes en región parietotemporal derecha compatibles con crisis parciales sintomáticas. Antes del inicio del tratamiento antiepiléptico por Neurología se solicita valoración a Psiquiatría.

A nivel psicopatológico la paciente presentaba taquipsiquia y verborrea con discurso circundante de contenido preservado, desinhibición conductual e inquietud psicomotora moderada.
Se inicia tratamiento integrado por Neurología y Psiquiatría con Oxcarbacepina 300 mg/12 horas y Aripiprazol 2,5mg/ 24horas.

En un segundo escalón de abordaje es valorada por Neuropsicología. En la exploración mostraba graves alteraciones en la memoria declarativa episódica y moderada en procesos de fijación con intrusiones y perseveraciones, fallos leves en planificación, inhibición y razonamiento abstracto. Se inició tratamiento con estimulación cognitiva haciendo partícipe al equipo de orientación escolar. Al mismo tiempo, se incluyó a la familia en un grupo de apoyo a padres por parte del equipo de psicología de su centro.

El diagnóstico final fue síndrome amnésico anterógrado con semiología conductual frontal y crisis parciales sintomáticas en paciente adolescente con MAV intervenida.

La paciente siguió revisiones con clara mejoría del cuadro. Por un lado los episodios comiciales prácticamente desaparecieron. A nivel psicopatológico se evidenció una disminución en la inquietud y desinhibición que le permitió la reintegración en su ámbito escolar. La mejoría en el rendimiento intelectual fue igualmente evidente. El tratamiento de soporte psicológico a los padres permitió el entendimiento a nivel familiar del nuevo contexto y reajuste de tareas.

Conclusión: Presentamos un caso que ejemplifica la clara necesidad del trabajo integrador para beneficio del paciente con patología del SNC en la infancia. Nuestro caso igualmente ilustra el éxito del abordaje multidisciplinar en una patología potencialmente grave e incapacitante como la enfermedad cerebrovascular en el niño.

Javier de 40 años, es asistido por el servicio de emergencias sanitarias, certificando su muerte tras ahorcadura en su propio domicilio.
Sin antecedentes psiquiátricos conocidos. Entre los antecedentes orgánicos destaca EPOC grado GOLD II y cardiopatía isquémica de reciente diagnóstico. Sin hábitos tóxicos desde hace dos años (previos:tabaco y cocaína).
Casado, con dos hijos de 22 y 20 años, que conviven en el domicilio familiar, estudiantes universitarios ambos. Empresario de éxito, desde hace 3 años en declive financiero. Su esposa de 37 años, regenta una pequeña empresa a nombre de ambos. Red social y familiar amplia. Deportista. En los últimos años la relación matrimonial se había deteriorado, en días previo al suicidio, ella había solicitado el divorcio algo que al parecer el no aceptó verbalizando, intención suicida si esto se llevaba a cabo. Los hijos se habían posicionado a favor de la madre; marchando al domicilio de los abuelos maternos.
Meses después los hijos acompañan a la madre al servicio de urgencias por persistencia de ideación suicida que explica con sentimientos de culpa por no haberlo evitado, no haber atendido a las señales y verbalizaciones del marido y haberlo dejado solo en su declive físico y económico “no merezco vivir”. Los hijos reconocen que les cuestan ejercer su función de soporte por estar también pasando por un período de tristeza con sentimientos de vergüenza y abandono afectivo y se preguntan: “¿cómo pudo hacernos esto? Ha marcado a nuestra familia”.

Jordan afirma que los duelos suicidas se diferencian en tres aspectos: su contenido temático (búsqueda de sentido del suicidio: culpa, por la muerte sentimientos intensos de rechazo, abandono y hostilidad con el fallecido), los procesos sociales implicados (estigma y auto-estigma) y el impacto que el suicidio tiene en la familia (aumento del riesgo suicida en supervivientes). Rocamora hace referencia a que los supervivientes pueden hacerse 5 pregunta: ¿por qué me ha hecho esto? ¿Se podría haber evitado? ¿Qué pensarán de mi los vecinos, amigos y familiares? ¿Mi familia está maldita? ¿Qué pinto yo en la vida? Si además la identificación con la persona que se ha quitado la vida era muy importante las ideas y conductas autodestructivas no son infrecuentes. Entre las técnicas de abordaje de este tipo de duelos destacamos la propuesta por Worden: utilización de un lenguaje evocador, con preguntas largas, uso de símbolos (fotos, cartas, ropas, joyería… del fallecido), escribir al fallecido (cartas), dibujarlo, role playing, reestructuración cognitiva, libro de recuerdos del fallecido ó imaginación guiada (imaginar al fallecido en una silla vacía, es una técnica muy potente porque se puede hablar con la persona y no de la persona).

INTRODUCCIÓN

E. es un varón de 18 años en seguimiento por Psiquiatría infantil de área desde Diciembre de

2014 por un cuadro de intensa angustia en relación a alucinaciones auditivas y visuales.

ANTECEDENTES PERSONALES

Primer contacto con psicología con 9 años por bajo rendimiento escolar y alteraciones del

comportamiento. Con 13 años realizó seguimiento por psiquiatría durante un año por cuadro

afectivo reactivo a la separación de sus tíos.

Progenitores separados, su padre le abandonó cuándo tenía 3 años. Desde entonces ha vivido

con sus abuelos maternos, con contacto frecuente con su madre. Relata vivencias de acoso en

primaria. Ante los malos resultados le enviaron a un internado en Salamanca durante la ESO 2

años. Actualmente repite 4º de ESO. Nunca ha contado con un círculo social amplio, amistades

muy restringidas.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

A lo largo de 2014, E. protagonizó 4 sobreingestas medicamentosas con Lorazepam de escasa

cuantía pero crecientes, sin avisar a nadie. En Noviembre de 2014 fue encontrado somnoliento

y disártrico por sus abuelos, y tras confesar la sobreingesta cursó ingreso en psiquiatría infantil

durante un mes, dado de alta con los diagnósticos de Intoxicación voluntaria por

benzodiacepinas con finalidad autolesiva resuelta, Trastorno disociativo resuelto y Trastorno

de las emociones y de la conducta; como tratamiento al alta le fue pautado Aripiprazol 5mg

/24h, Diacepam 5mg c/8h y Lormetazepam 2mg /24h. Es durante este ingreso que

comenzaron alteraciones conductuales sobretodo por las noches, en respuesta a visiones y

voces, que persistieron tras el alta. El 24 de Diciembre acudió a urgencias muy angustiado,

verbalizando que durante el discurso, veía como la cara del rey se desfiguraba de forma

terrorífica. Durante la entrevista no miró a los ojos de sus interlocutores asegurando que si lo

hacía vería sus caras con sangre y colmillos. Así mismo comentó que desde el ingreso escucha

susurros ininteligibles diariamente, que en ocasiones le dicen que se suicide. Tanto de los

susurros como de las visiones hacía crítica, achacándolas a su mente.

Desde entonces ha realizado seguimiento pos Psiquiatría de área. Ha precisado en 2 ocasiones

ingresos, uno por sintomatología alucinatoria que ha cesado de manera súbita (febrero de

2015) y otro por cuadro de amnesia, que llegó a filiarse como de tipo impostado (octubre de

2015). El cuadro basal, tratado en la consulta, consistía en inestabilidad emocional, angustia y

rasgos de personalidad marcados por la inmadurez. La evolución ha sido favorable, el cuadro

alucinatorio remitió completamente y E. se encuentra actualmente sin tratamiento

farmacológico.

DISCUSIÓN

Desde el punto de vista del diagnóstico diferencial se planteó si podía tratarse de una Psicosis,

Trastorno disociativo, Trastorno de Estrés Postraumático, Trastorno de Personalidad,

Trastorno facticio, simulación. La evolución del cuadro permite entenderlo

En los últimos años existe un interés creciente en el desarrollo de programas asistenciales y de investigación sobre las fases iniciales de las enfermedades metales y, especialmente, de las psicosis. Este enfoque exige una modificación de aspectos teóricos ya que la mayor parte del conocimiento elaborado sobre las psicosis se ha basado en el estudio de muestras muy reducidas de pacientes en fases avanzadas de la enfermedad. Esta limitación ya fue reconocida por Bleuler y, de manera más específica en la frase de Sullivan : “…el psiquiatra ve demasiados pacientes en sus estadios finales y trata demasiados pocos en sus fases prepsicóticas”.
Aunque en las últimas décadas la atención a la psicosis en sus primeros años de evolución ha avanzado de forma notable, el diagnóstico, tratamiento y, en definitiva, el abordaje de las fases previas a la aparición de la psicosis franca constituye un tema aún controvertido. La duración de la psicosis no tratada ha demostrado ser un factor pronóstico importante y uno de los aspectos más complejos a nivel clínico y ético. Los conceptos de estados mentales de alto riesgo, psicosis atenuadas, duración de la psicosis no tratada, primer episodio psicótico… ejemplifican el interés actual en estos trastornos incipientes.
Presentamos el caso de un joven en el que aparece una sintomatología psicótica florida, de varias semanas de evolución. Los síntomas “positivos” dominan el cuadro clínico: los delirios paranoides y de filiación tienen una gran repercusión afectiva y conductual lo que desencadena su ingreso en la Unidad de Hospitalización. El joven llevaba más de un año en seguimiento especializado si bien sólo presentaba síntomas afectivos y comportamentales. El consumo de cannabis y la progresión de las conductas disruptivas fueron determinantes para que se orientara como un trastorno afectivo, al inicio y un desorden de personalidad, posteriormente. En el ingreso hospitalario se establece plan de tratamiento para un Primer Episodio Psicótico y tras realización de Historia Clínica y exploración psicopatológica adecuadas se establece el diagnóstico de Esquizofrenia ( según criterios CIE 10 y DSM5 ).
Este caso ilustra la dificultad para establecer el momento de iniciar tratamientos psicofarmacológicos antipsicóticos y la complejidad diagnóstica en las fases iniciales de la enfermedad. Sin embargo la importancia pronóstica, tal y como demuestra la evidencia científica actual, exige continuar con el estudio de estas etapas precoces y resituar en nuestro tiempo la idea de Clérambault de que “ cuando aparece el delirio la psicosis ya es vieja”.

Presentamos el caso clínico de una mujer de 59 años, que consulta en el Equipo de Salud Mental Comunitario por duelo tras el fallecimiento de su hermana por suicidio.

Antecedentes familiares: Explica que el padre, fallecido hace 20 años, sufría ataques de furia, arrancaba ventanas”.

Antecedentes personales: Trastorno Adaptativo hace 7 años tras accidente de su hija.

Genograma: Está casada, aunque en situación de divorcio emocional desde hace 10 años. Tiene dos hijas independizadas, casadas y con hijos a su vez. Es la mayor de una fratría de 4 hermanos, hermano de 56 años, casado con hijos; hermana de 54, casada y con hijos; hermana de 50 años, fallecida por suicidio hace un año. Esta hermana estuvo casada y se divorció. Se casó posteriormente de nuevo con el hombre que ahora es su viudo. De ese matrimonio tuvo un hijo que tiene ahora 27 años y una hija que tiene 24. Ambos vivían con el matrimonio en el domicilio familiar.

La hermana se suicidó hace un año. El método utilizado en el suicidio fue ahorcamiento, aunque la paciente sospecha también de medicación. No ha tenido acceso a la autopsia porque sus sobrinos se han negado. El viudo comienza una nueva relación 3 meses tras el suicidio. Hubo problemas con la herencia “éste se lo ha quedado todo, no les dio nada a los hijos… hay que ser muy malo”.

En la primera entrevista tiene convicción absoluta de que su hermana no se suicidó, sino que fue el marido el que la mató. Fuertes sentimientos de rabia y enfado hacia el marido de la hermana. Tiene conflictos con ellos porque ellos “quieren pasar página y seguir adelante y ella insiste en investigar”. Ha pensado incluso en contratar a un investigador privado. Mantiene una idealización máxima de la hermana “ella era unos cascabeles…”

En posteriores entrevistas, las relaciones de la paciente con su familia nuclear han mejorado aún se nota “derrotada” y muy centrada en el suicidio y la familia nuclear de la hermana. Aún muy centrada en la rabia, canalizada y proyectada hacia el cuñado, (lo culpa de lo ocurrido…pero principio de un modo más paranoide y ahora con mayor flexibilidad cognitiva, sin tanta convicción pero sí achacándole una gran responsabilidad indirecta “el la tuvo que llevar a eso”. Es parcialmente capaz de ir introduciendo y aceptando aspectos indicativos del sufrimiento de la hermana “si es verdad que este hombre era tan mal marido tu hermana debía estar sufriendo mucho…”; reconoce que la hermana tenia problemas de ansiedad, pero niega el impacto que eso podía tener en su estado mental. Esto ha sido un avance en el proceso terapéutico. Ha comenzado a trabajar por iniciativa propia hace aproximadamente 1 mes y medio, con gran esfuerzo pero confiando en que “me distraiga” (recuperación laboral como buen factor pronostico en cuanto a evolución) “para ver si salgo de la rutina”.

Mujer.38 años. Soltera sin hijos. Ayudante de peluquería. En paro laboral. Diagnosticada de Esquizofrenia a los 33 años. Probable debut a los 25 años. Consumo perjudicial de alcohol.
Ha tenido varios ingresos hospitalarios de media estancia y seguimiento en piso tutelado sin respuesta adecuada más allá de la contención y mantenimiento.
Durante los último años se había producido hipoactividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa y aumento de la pobreza de la comunicación no verbal. Además persistían alucinaciones auditivas imperativas y tristeza.
En el momento de consulta inicial seguía tratamiento con Ziprasidona 160mg/día, Olanzapina 2,5mg/día, Alprazolam 2mg/día, Duloxetina 60mg/día, Biperideno 4 mg/día.
De acuerdo con la posibilidad de recibir Estimulación Magnética Transcraneal Profunda (EMTP) de forma gratuita por su reciente implantación en Madrid, se aplicó tratamiento con 20 sesiones de EMTP (N-I=38 cm. Inserción 15,2. Umbral Motor 67%. Power 120%. Frecuencia 20Hz. Duración 2 segundos. Número pulsos por tren 40. Intervalo inter-trenes 20 segundos. Número de trenes 42)
Respecto a la sintomatología negativa de la esquizofrenia no hubo cambios, persistió el afecto plano y la falta de satisfacción en la vida diaria. Refirió una ligera mejoría en la capacidad de iniciativa.
La EMTP es una técnica probada para el tratamiento complementario de los síntomas negativos de la Esquizofrenia. En el caso de esta paciente no se obtuvieron resultados satisfactorios.
No obstante, de acuerdo con la literatura, parece que puede ser una técnica complementaria no invasiva y efectiva para los síntomas negativos en la Esquizofrenia, el Deterioro Cognitivo Leve, la Depresión Resistente, el Trastorno Bipolar, el Trastorno por Estrés Postraumático, el Dolor Neuropático y la Rehabilitación Postictus.
El uso y aplicación de esta técnica debe hacerse en unas indicaciones específicas y como complemento en un abordaje integral de la patología a tratar.

Paciente de 14 años derivada desde urgencias tras primer episodio de sobreingesta medicamentosa voluntaria.
En los antecedentes personales: no alergias ni enfermedades de interés. Como hábitos tóxicos: fumadora de tabaco y cannabis (20 unidades al día), con inicio a los 13 años, y consumo esporádico de alcohol.
No constan episodios de sobreingestas ni intentos autolíticos previos.

Dentro de la historia biográfica: padres originarios de Argelia, que se trasladan a España por trabajo. La paciente presenta una doble identidad cultural: la española y la familiar.

En cuanto a la evolución: Con 14 años, presentó un episodio de sobreingesta medicamentosa tras discusión en el ámbito familiar, con diazepam (70mg) atendido en urgencias. Le fue prescrito un tratamiento con olanzapina 2.5 mg por la noche.
La madre refería que los 3 meses previos al episodio, la veía muy nerviosa, insultaba a sus familiares en casa y no la reconocía «parece otra». Lo asocian a incremento de la dosis de cannabis fumada en los últimos 3 meses. Comenta ansiedad diaria y malestar “porque me miran y se ríen de mí”.

Tres meses después, tras nueva discusión familiar presenta un segundo episodio de
sobreingesta medicamentosa atendido en urgencias. La paciente refería conflicto porque “no me dejan estar con mi novio porque no es musulmán”. Había abandona el tratamiento 3 días previos, según refiere la madre “porque la veíamos mejor”.

EPP: evitación del contacto visual, ánimo bajo reactivo, discurso parco, ansiedad basal moderada, apatía, anhedonia, aislamiento social relativo, incontinencia emocional, ideas deliroides de contenido autorreferencial y de perjuicio, con escasa resonancia afectiva. Sensación subjetiva de pérdida de control. No heteroagresividad. Ideas pasivas de muerte sin planificación en el momento actual. Apetito conservado. Dificultad para tolerar límites y frustraciones. Impulsividad. Sueño fragmentado e insomnio por despertar precoz.

Diagnosticada de sintomatología psicótica en probable relación a consumo de cannabis, consumo perjudicial de cannabis y rasgos de inestabilidad emocional. Se cambió olanzapina por aripiprazol hasta 10mg DMD, con cumplimento irregular de paciente y familia.

Discusión: La patología mental en inmigrantes es mayor debido a factores ambientales tales como la propia inmigración, el estrés, unido al consumo de tóxicos y el grado de urbanicidad ¹.
En cuanto a los adolescentes, presentan una doble crisis de identidad (la propia y la motivada por su situación social), por lo que se puede considerar que la inmigración en sí misma, es un factor de riesgo para intentos de suicidio

Es importante la competencia cultural del profesional y la comprensión de los factores ambientales que influyen en el desarrollo de un trastorno mental, no centrándose sólo en la psicopatología, y teniendo en cuenta factores como la inmigración, para conseguir una mejor adherencia al tratamiento, y en definitiva, a mejorar el pronóstico.

Se trata de un varón de 44 años con antecedentes de consumo de cocaína y heroína que estuvo en tratamiento deshabituador con Metadona hasta 1995, y diagnosticado de Trastorno Esquizoafectivo con nula conciencia de enfermedad y múltiples recaídas por abandono del tratamiento que le llevan a ingresar en más de 10 ocasiones en Unidad de Agudos y dos ingresos en Unidad de Media Estancia hasta 2011. Dado que es un paciente con buena respuesta a antipsicóticos, se intentó el uso de medicación Depot de cara a favorecer el cumplimiento pero el paciente abandona este tratamiento debido a los efectos, siendo propuesto el paciente en ese momento para un reingreso en Unidad de Larga Estancia. Durante la espera de plaza se instaura tratamiento intramuscular mensual con Xeplion 150mg, consiguiéndose la adherencia del tratamiento gracias a la ausencia de efectos secundarios, lo que permitió alcanzar una estabilidad psicopatológica que se mantiene hasta la actualidad, sin haber precisado nuevos ingresos desde entonces, y que llevó a rechazar el recurso de media estancia una vez concedido debido a la buena evolución del paciente.

Se trata de una paciente mujer de 52 años con antecedentes de cáncer de mama avanzado diagnosticado en septiembre de 2015 que es derivada al servicio de urgencias desde centro médico donde realizaba el seguimiento de su cuadro oncológico tras recibir último ciclo de quimioterapia por episodio de agitación y desorientación, habiendo descartado en centro de origen la asociación con un posible cuadro orgánico subyacente. A su llegada es valorada por Medicina Interna, tras la exploración física y la negatividad de las pruebas complementarias, se orienta el caso como un episodio disociativo, se pautan benzodiacepinas con empeoramiento del caso, posteriormente se pauta tiaprizal con mejoría de la clínica, se marcha de alta con diagnóstico de episodio disociativo, trastorno adaptativo y posible reacción paradójica a benzodiacepinas. Siete días después vuelve con clínica similar, la familia orienta el caso como un intento movilizador del entorno debido a que la paciente habla de su anterior relación constantemente y a que se encontraba en seguimiento psicológico por dificultades para asimilar su enfermedad oncológica. A su llegada presenta inquietud psicomotriz y un discurso difícil de reconducir. A pesar de la impresión del carácter voluntario de la sintomatología, se solicita nueva valoración a lo largo de su ingreso en urgencias por servicios médicos, pero ante la normalidad de la exploración física y de las pruebas complementarias se descarta nuevamente la asociación de la clínica con el tratamiento quimioterápico o el proceso oncológico y se orienta el caso como un trastorno disociativo. Las sucesivas entrevistas con la familia apoyan esta orientación diagnóstica. La paciente recibe tratamiento con neurolépticos aumentando progresivamente la sedación de la paciente. Tras retirar los neurolépticos, persiste la excesiva sedación de la paciente, se solicita nuevamente valoración orgánica apareciendo alteraciones analíticas, se realiza punción lumbar que confirma una meningitis carcinomatosa. Posteriormente, comienzan a aparecer signos físicos a la exploración. A pesar de estos hallazgos, la familia mantuvo una actitud de negación de la enfermedad oncológica que posiblemente dificultó la orientación diagnóstica adecuada junto a la ausencia de hallazgos en la exploración y pruebas de imagen.

Desde hace mucho tiempo los clínicos han observado síntomas maníacos en niños y adolescentes. Los primeros casos fueron descritos por Esquirol en1845.
En 1921 Kraepelin presentó una muestra de 900 pacientes con enfermedad manico-depresiva, que incluía adolescentes y hasta cuatro niños menores de diez años.
Muchos adultos con enfermedad bipolar refieren que sus síntomas comenzaron antes de los 19 años, sobre todo síntomas de depresión e hiperactividad. En 1980 diversos investigadores sugirieron la posibilidad de que la manía en niños prepuberales y adolescentes podía estar siendo infradiagnosticada.
Es complicado estudiar determinadas características en la población pediátrica, tales como fenomenología, epidemiología, formas de presentación clínica y respuesta a los distintos tratamientos.
Formas atípicas de bipolaridad en edad pediátrica, enfermedad bipolar no especificada y la continuidad de este diagnóstico en la edad adulta
Presentamos el caso de un varón de 17 años de edad, con diagnostico actual de TAB, actualmente en remisión. Inicia seguimiento en la unidad de salud mental desde pequeño por inestabilidad emocional, con diagnóstico de TDAH y Trastorno de conducta.
Adoptado a los 11 meses por pareja con hija biológica, nacido con síndrome de abstinencia a opiáceos.
Primer contacto en USMIJ-HD a la edad de 10 años.
En su historial quedan recogidas numerosas asistencias a urgencias. Primer ingreso hospitalario fue en 2009 por trastornos de conducta y episodios de heteroagresividad hacia el padre que precisa intervención de FFSS, y con diagnóstico al alta de trastorno psicótico a filiar, ingresando tras el alta hospitalaria en la Unidad de Hospital de Día.
Coincidiendo con la adolescencia comienza a realizar comportamientos de riesgo tales como consumo de alcohol, tabaco, contactos con personas de riesgo y abandono de la medicación, inicia alteraciones en conducta alimentaria de forma imitativa a su pareja actual, con varios gestos autoliticos en este periodo coincidiendo con el abandono de medicación por lo que ante esta actitud se decide iniciar tratamiento depot.

El diagnostico “trastorno mental puerperal” (F53) se debe de utilizar para aquellas patologías no clasificados en otra parte. En nuestro caso la existencia de antecedentes personales y familiares previos y la clínica nos hacen incluirlo como episodio maníaco.
La tarea de clasificar una psicosis aparecida en el puerperio es difícil y complicada.
– Según la CIE – 10 cuando se trata de psicosis posparto específica puede utilizarse la categoría de trastornos mentales en el puerperio (F53), si bien advierte que un cuadro clínico de psicosis puerperal muy difícilmente se puede diferenciar de forma fiable de un trastorno del humor o de una esquizofrenia.
– En el DSM – IV la especificación de inicio en el posparto (en las primeras 4 semanas) puede aplicarse al episodio depresivo mayor, maníaco o mixto actual de un trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I o trastorno bipolar II, o a un trastorno psicótico breve.
La clínica de las enfermedades psiquiátricas del posparto está marcada por la gran frecuencia de enfermedades afectivas, mientras que las psicosis tienen una incidencia muy débil. El riesgo de recurrencia de una psicosis en un parto posterior es muy elevado y una mujer que haya tenido un primer acceso en el posparto tiene, con otro embarazo, una probabilidad de recurrencia del orden de más del 20% o 30%, según los estudios publicados (Gitlin y Pasnau, 1989; Brockington, 1990). Entre un 51-65 por ciento de mujeres diagnosticadas de psicosis puerperal presentarán posteriormente uno o varios episodios tímicos fuera del contexto del posparto
Se trata de una paciente primípara, en periodo de puerperio a los 28 días de dar a luz una niña sana mediante cesárea, que acude a urgencias por presentar intento de precipitación, irritabilidad, alteraciones de conducta, falta de cuidado al bebé e insomnio de tres días de evolución.
Mujer de 35 años de edad, que acude a urgencias del hospital acompañada de su pareja y su madre, por insomnio, aumento de la actividad habitual y comportamientos extraños.
Según refiere su pareja, al final del embarazo estuvo algo triste y preocupada, que achacó a problemas en el trabajo. Parto por cesárea hace 28 días de una niña sana de 3,800 kg.
Durante su estancia en el hospital, no observaron nada extraño en su comportamiento, pero a los quince días del parto y estando ya en casa, comenzaron a notarla excitada e irascible. Tenía discusiones fuertes y constantes con su madre y con él, sobre el cuidado de su bebé, hablaba incansablemente y comenzó a pelear con vecinos y amigos, acusándoles de intromisión y de ser los causantes de su falta de sueño y del llanto de su hijo.
No dejaba al bebé tranquilo, se distraía fácilmente, lo dejaba sin atención, iniciando una nueva tarea y en un momento de descuido, realiza intento de precipitarse por su balcón.

El porcentaje de suicidios consumados representa aproximadamente el 1,3 por ciento de las muertes totales.
La prevención del suicidio en los mayores de 65 años es una prioridad, ya que estas personas, al igual que los adolescentes y adultos jóvenes, representan un grupo de especial riesgo de suicidio.
La conducta suicida en las personas mayores presenta aspectos diferenciales en relación con otros grupos de edad. Los intentos de suicidio en este grupo de edad se caracterizan por presentar mayor intencionalidad y mayor eficacia del método suicida empleado, que en personas jóvenes.
Como factores de riesgo que más se han asociado con el suicidio en este grupo de edad serían síntomas depresivos, trastornos psicóticos, abuso de sustancias, especialmente alcohol. Enfermedad física crónica.
Presentamos el caso de una paciente de 67 años de edad que presenta una serie de factores precipitantes y de riesgo suicida: perdida de pareja no resuelta, abuso de alcohol a escondidas, aislamiento social, falta de apoyo familiar, mala situación económica y patologías físicas crónicas.
CASO CLÍNICO:
Mujer de 67 años de edad separada hace 3, madre de dos hijos independizados. Vive sóla, escasos recursos económicos. Ama de casa.
AP somáticos: Alergia a penicilina, artrosis generalizada, fractura lumbar osteoporótica, prótesis de rodilla izquierda, HTA, DM tipo II en tratamiento con insulina con mal control de cifras glucémicas, retinopatía diabética con pérdida importante de visión. Mal plantar.
AP psiquiátricos: Inicia seguimiento en USMC de su zona desde hace tres años con diagnostico de trastorno depresivo.
EA: Nos avisan para valoración psiquiátrica de la paciente desde el servicio de traumatología por intento autolítico por defenestración de la paciente con fractura de cadera y aplastamiento de vertebras lumbares.
EPP: Consciente, orientada, escasamente colaboradora. Aspecto sucio y desaseado. Discurso parco y dirigido centrado en sus pensamientos de inutilidad. Hipotímia, anergia, anhedonia, nula reactividad emocional. Tendencia a la clinofilia. Pensamientos rumiativos de minusvalía, culpa y desesperanza. No alteraciones de la esfera psicótica. Ideas fijas de muerte con ideación autolítica bien estructurada con métodos suicidas altamente eficaces.
DISCUSIÓN
La OMS en un estudio multicéntrico en Europa entre los años 1995-2004 se observó que la incidencia de intentos de suicidio a partir de los 65 años es de 61,4 / 100 000 (57,7/100 000 en hombres y 64/100 000 en las mujeres). Tasas de suicidio que se incrementan con la edad a partir de los 65 años, sobre todo en los hombres, llegando a los 49,18/100 000 en el grupo de 90 a 94 años. En mujeres, las tasas más altas se encontraron en el grupo de 85-89 años, donde fueron de 7,29 /100 000 (INE 2009).

Los grandes trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno del comportamiento alimentario no especificado según CIE- 10.
Actualmente los TCA se han convertido en un problema socio-sanitario de primera índole que requieren una respuesta especializada e interdisciplinar para el abordaje de dichos trastornos.
La creciente demanda observada en los diferentes dispositivos asistenciales está asociada al aumento de la incidencia de los TCA en las últimas décadas.
Descripción del caso:
Se trata de una mujer de 23 años, soltera. Es la pequeña de dos hermanos. Convive con sus padres y su hermano de 25 años. Es estudiante de cuarto curso de Derecho. Es derivada desde Atención Primaria por su médico de cabecera tras pérdida importante de peso por disminución de la ingesta de alimentos con alto contenido calórico y bajo estado de ánimo con continuas amenazas autolíticas. Se define como una persona muy responsable, controladora y que siempre está buscando la perfección en toda actividad que realiza. Comenzó a intentar perder peso hace aproximadamente un año que relaciona con inicio de época de estrés relacionada con examenes de su carrera. Con buena adherencia al tratamiento psicoterapéutico y al seguimiento por enfermería. Se trabajan aspectos de su imagen corporal así como rasgos como el perfeccionismo.
Conclusiones:
Estos cuadros se caracterizan por su complejidad y diversidad sintomatológica, lo cual conlleva una importante interferencia en su funcionamiento en las diferentes áreas vitales y un malestar clínicamente significativo.
Tras el abordaje psicoterapéutico, se observó una reducción significativa de la clínica que presentaba al inicio y una mejoría de su estado de ánimo.

Se han descrito ampliamente los episodios depresivos post psicóticos en la esquizofrenia, con elevado riesgo de suicidio, si bien, éste riesgo no es aislado sino que puede ampliarse a cualquier estadio de evolución de la enfermedad.
Presentamos un paciente de 35 años, diagnosticado de Trastorno esquizofrénico paranoide en 1998, en seguimiento en Centro de Salud Mental de zona, con buena adherencia terapéutica. Trastorno por abuso y dependencia a múltiples tóxicos (alcohol, cannabis y cocaína) en remisión completa desde hace 2 años. Se encuentra en tratamiento con sertralina100mg, Quetiapina liberación prolongada 200 mg, Lorazepan 2 mg, Aripiprazol 15mg.

El paciente acude a servicio de Urgencias Hospitalario tras ingesta de 30 comprimidos de Lorazepan 2mg con fines autolíticos. Según información familiar, desde hace aproximadamente dos semanas, el paciente comienza a retraerse socialmente, se aísla en su habitación y abandona las actividades habituales. Durante este periodo y de forma creciente lo encuentran más irritable, suspicaz, y no son capaces de corroborar el cumplimiento de la medicación, ya que el paciente tiene buena adherencia terapéutica y suele cumplimentar su tratamiento de forma autónoma.

En la exploración psicopatológica el paciente se encuentra consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Abordable, colaborador. Sobresalen ideas delirantes de perjuicio, de larga evolución, que empeoran en las últimas semanas, del tipo “creo que me miran mal por la calle”, así como ideas delirantes autorreferenciales “en la televisión hablan de mí, lo insinúan, saben que soy famoso”, que narra con angustia psicótica. Su actitud es suspicaz e impresiona de ocultar información. Niega fenómenos de robo ni inserción del pensamiento. Se aprecian síntomas negativos tales como alteraciones de la atención, abulia, apatía y ligero retraso en el discurso. Reconoce haber abandonado la toma de fármacos desde hace una semana, coincidiendo con el aumento de sintomatología psicótica. No se aprecia sintomatología afectiva nuclear y refiere el gesto autolítico como “la única salida que veía para terminar con la angustia que vayan a por él”. No refiere premeditación, pero reconoce pensamientos de muerte persistentes desde hace unas semanas. Dada la situación de descompensación psicótica, abandono del tratamiento y riesgo de autolisis, se le plantea la posibilidad de ingreso, que el paciente acepta.

Durante su estancia en planta se reinstauró tratamiento farmacológico con buena respuesta y tolerancia. El paciente comienza a mejorar de su sintomatología psicótica, así como a relacionarse de forma correcta con los pacientes de la unidad y el personal. Al alta el tratamiento no se modificó, pero se le derivó a realizar un programa de psicoeducación e intervención sociolabora, a fin de mejorar su adherencia terapéutica así como su funcionamiento social, con buena respuesta.

En la práctica clínica y la literatura médica se han descrito ampliamente los primeros episodios afectivos y psicóticos durante el postparto. Sin embargo, la mitad de episodios de depresión mayor “postparto” tienen comienzo antes del parto.
Para destacar la importancia de estos episodios se presenta el caso de una paciente de 30 años, sin antecedentes de interés, que es trasladada al servicio de urgencias el día 7 tras el parto de su segundo hijo, debido a una defenestración con intencionalidad autolítica desde 10 metros de altura. Como consecuencias presenta un estallido de bazo, múltiples fracturas y laceración hepática. Tras la estabilización clínica, se realiza anamnesis psiquiátrica donde se observa un cuadro de ánimo bajo, inhibición, aislamiento, pérdida de apetito así como ideas de ruina y falta de viabilidad del feto, que se manifiestan cuando en el séptimo mes la paciente tapa la futura cuna con una sábana y hace guardar todas las pertenencias del futuro hijo. Tras el parto, la paciente refiere alucinaciones “que le ordenan matar al niño”, asociadas con ideas de culpa y ruina por no sentirse capaz de cuidarlo, lo que le crea un estado de angustia elevado, por lo que comete el gesto autolítico. Durante su hospitalización se instauró tratamiento con asenapina 10mg/día y sertralina 100mg/día, con mejoría importante tras 20 días de ingreso.
El diagnóstico fue de Trastorno de Depresión Mayor con características psicóticas episodio único (F32.3) con inicio en periparto según DSM-5
Conclusiones
Es de suma importancia identificar primeros episodios psicóticos y factores de riesgo de autolisis en gestantes, debido a la gran vulnerabilidad, el potencial riesgo y las peculiaridades que conlleva el tratamiento.

En el presente caso analizamos la asociación entre Trastorno Bipolar y suicidio cuando simultáneamente aparecen fenómenos Obsesivo-Compulsivos y Narcisistas. La importancia de este caso radica en que los Trastornos de la personalidad son más frecuentes en el Trastorno Bipolar que en la población general y asocian un peor curso de la enfermedad (Prevalencia del Cluster B 15% vs 2% en PG; Personalidad Obsesiva 14% vs 2% en PG) (Trisha Suppes, MD. Uptodate, 2016), teniendo importantes implicaciones en el manejo clínico, pues estas comorbilidades se relacionan con un aumento de intentos de suicidio.
El paciente que presentamos es un varón de 33 años con diagnóstico de Trastorno Bipolar tipo I, en tratamiento con Lamotrigina, Oxcarbazepina, Asenapina y Clonazepam. Precisó tres ingresos en la Unidad de Hospitalización, el último en 2014 por sintomatología depresiva, con intranquilidad, rumiaciones y frustración acerca de la condición de enfermo, fobias de impulsión, ansiedad, con quejas de efectos secundarios de la medicación llegando a un rango obsesivoide, mejorando la sintomatología durante el ingreso y siendo derivado a Consultas de Salud Mental. Posteriormente reapareció la sintomatología con rumiaciones obsesivas y muy perseverante en torno a preocupaciones por su salud, enfermedad y medicación por lo que fue derivado a Hospital de Día, donde llegó con esta está problemática. Debido a esta sintomatología de ansiedad, se decidió aumentar la dosis de Clonazepam disminuyendo los niveles de ansiedad y empezó en Psicoterapia de grupo, en el cual se mostraba con rasgos muy obsesivos, intentado mantener el control de la situación, no tolerando los silencios y pidiendo continuamente la intervención de sus compañeros. El quinto día que acudió a Hospital de Día presentaba una mejoría importante de la sintomatología, sin embargo, al día siguiente recibimos la noticia de que se había precipitado por la ventana de su casa, falleciendo.
Vistos los datos anteriores podemos comprender como la herida narcisista le impedía asumir su enfermedad, la cual vivía como un fracaso vital y necesitaba una rápida curación, dominado por el miedo a la soledad y a ser despreciado, lo que disminuía su autoestima y le sumió en un estado de melancolía no evidente en la clínica gracias al control obsesivo que ejercía de sus emociones y pensamientos, ultima defensa ante la desestructuración yoica. En este sentido es de reseñar que Freud sacó la enfermedad bipolar del cajón de las psicosis y la incluyó entre neurosis narcisistas, ya que en las dos fases se ve una acentuación de las necesidades ligadas al amor propio (Freud, 1917) y a la pulsión de muerte (Freud, 1920)
Desde este punto de vista podemos entender que al disminuir los niveles de ansiedad y mejorar de la sintomatología obsesiva pudo desaparecer el freno a la disgregación de su mundo interno y de forma impulsiva actuó el suicidio. No obstante harían falta más estudios para poder hacer una asociación entre estos factores

INTRODUCCIÓN: Los suicidios se pueden clasificar en función del método en: violentos o activos y no violentos o pasivos. Ejemplos de los primeros serían: ahorcamiento, precipitación o arma de fuego; y de los segundos las intoxicaciones por gases, drogas o venenos (1). Los suicidios violentos o activos guardan mayor relación con la impulsividad, siendo indicadores objetivos de la intención letal (2); sin embargo en ocasiones la planificación del suicidio violento garantiza que el fracaso de la tentativa sea casi nulo. A continuación se describen dos casos de suicidios violentos planificados de elevada letalidad, no constando tentativas autolíticas previas en los fallecidos.
CASO 1: se trataba de un hombre de 42 años sin antecedentes psiquiátricos. Unos días antes había sido denunciado por su mujer por una supuesta agresión sexual. El cadáver apareció suspendido por el cuello con una cuerda sujeta a una viga del alero del balcón de su casa. Como peculiaridad se observó que las muñecas estaban unidas por una cuerda que pasaba por debajo de la entrepierna. En su habitación, aparecieron gran cantidad de papeles escritos dedicados a miembros de su familia. El cadáver presentaba un surco en el cuello y equimosis puntiformes en ambos ojos.
CASO 2: se trataba de un hombre de 53 años de edad con antecedentes de múltiples ingresos psiquiátricos, estando diagnosticado de esquizofrenia residual. En los días anteriores al fallecimiento había sufrido una fractura de peroné, indicándose su recuperación en un hospital psiquiátrico. El fallecido apareció sobre su cama hospitalaria, la cual tenía el respaldo ligeramente reclinado hacia delante. El cable eléctrico que moviliza la cama articulada daba varias vueltas al cuello, se extendía hasta el pie de cama y daba otro par de vueltas hasta el motor situado debajo del cabezal. Rodeando también el cuello se encuentra el cordón del mando de control de la cama. Todos los cables estaban a tensión, lo que producía una comprensión sobre el cuello. El cadáver presentaba un surco en el cuello, congestión cérvico-facial e infiltrado petequial conjuntival bilateral.
En ambos casos tras la autopsia se concluyó que la causa de la muerte fue asfixia por ahorcadura, no detectándose niveles de alcohol ni de otras drogas.
CONCLUSIONES: Pese a la impulsividad que se asocia a los suicidios violentos, en los casos presentados se objetiva una laboriosa planificación del método escogido, donde las garantías de letalidad fueron extremadamente elevadas. En el caso 1, el suicida se anudó sus manos a través de la entrepierna, lo que anularía cualquiera posibilidad de acto instintivo de supervivencia con sus manos. En el caso 2, el fallecido diseñó un entramado a tensión con el cable eléctrico que anulaba cualquier posibilidad de este de zafarse. La investigación médico-legal completa permitió concluir en ambos casos que la etiología médico-legal fue la suicida.

En los últimos años, los profesionales de la Salud Mental estamos asistiendo a un incremento de distintas demandas por parte de la población, que sin cumplir criterios para ser diagnosticados de un trastorno mental, presentan ciertos síntomas, y son remitidos a un servicio de salud mental.
Son demandas que tienen que ver con sentimientos de malestar, definidos éstos como un conjunto de emociones desagradables (tristeza, soledad, rabia, odio….) que aparecen en el contexto de un acontecimiento o situación vital estresante, como respuesta adaptativa, legítima y proporcionada, y por tanto no patológica.
Las clasificaciones nosográficas actuales DSM-5 y CIE-10, recogen este tipo de demandas en un capítulo aparte, fuera de los trastornos mentales, y las denominan códigos Z.
En la actualidad, con frecuencia, estos sentimientos ya no son experimentados como naturales y adaptativos, sino recodificados como patológicos, y se consideran que pueden ser suprimidos por un profesional en salud mental. Este fenómeno se incluye en el proceso descrito como “medicalización y psicologización de la sociedad” por el cual, cada vez más, aspectos y elementos de la vida de los ciudadanos se entienden y se tratan como un problema sanitario.
En este sentido, la prevención cuaternaria en salud mental, trata de evitar o atenuar las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario. Su fundamento es el principio hipocrático “ primum non nocere”.
Es por ello importante reconsiderar y reivindicar la “indicación de no-tratamiento”, entendida como una intervención clínica por la que acordamos con en el paciente no realizar ninguna intervención terapéutica: « intervenimos para no intervenir». Se debe indicar cuando los beneficios que vamos a obtener con la intervención son inferiores a los daños que podemos producir.
Exponemos dos casos remitidos desde atención primaria a nuestra USMC:
El primero se trata de una joven de 25 años de edad, derivada por: “Llanto, insomnio…tras ruptura de pareja hace un mes». El segundo caso se trata de un varón de tiene 49 años, que se encuentra en paro desde hace 15 meses. Le envían por: “Depresión reactiva. Lleva 4 meses con tratamiento psicofarmacológico, sin mejoría”
Tras entrevista clínica, acordamos en ambos casos, indicación de no-tratamiento, realizando con cada uno de ellos, una resignificación de los síntomas que viven como señales de una enfermedad, en una respuesta emocional legítima y adaptativa. En el segundo caso, además, intentamos deconstrurir la versión “medicalizada” para buscar un nuevo sentido a sus sentimientos en el contexto de su biografía y su experiencia vital. Intentamos así aumentar la confianza, su capacidad y su responsabilidad para gestionar sus emociones, dejando abierta la posibilidad de más consultas mediadas por atención primaria, confiando que los pacientes poseen herramientas suficientes para afrontar sin ayuda profesional sanitaria el problema que están experimentando.

Chica de 12 años que acude a Servicios de Urgencias tras ingesta medicamentosa voluntaria de un blister de lorazepam, según refiere con intencionalidad autolítica, en contexto de una discusión con su madre en relación a su alimentación.
Acude a consulta acompañada de la madre.
Al inicio se muestra con mucha dificultad para hablar porque ‘no le gusta hablar de lo que le pasa, le da verguenza’, pero conforme avanza la entrevista se va mostrando más colaboradora y en una segunda parte en la que la entrevistamos en ausencia de la madre se muestra mucho mas abordable y es capaz de hablar de su situacion actual.
Describe situación de acoso escolar en años anteriores, refiriendo que actualmente no se produce aunque dice que en ocasiones algunos compañeros la insultan.
Dice no estar comoda en el insituto y actualmente pasa la mayor parte del tiempo en su cuarto, normalmente escuchando musica. Habla de estar actualmente ‘sufriendo’ y pasarlo muy mal.
Dice ‘verse gorda’ y haber intentado en alguna ocasion provocarse el vómito pero que no lo ha conseguido. Refiere intento autolítico previo hace unos tres meses. A mitad del trimestre pasado comenzó con conductas autolesivas consistentes en cortes en brazos y piernas que describe con finalidad ansiolitica y evasiva.
Su demanda es ‘necesitar ayuda para dejar de sufrir’.
A la exploracion se muestra consciente, orientada en las tres esferas. Poco abordable al inicio de la entrevista aunque se va mostrando mucho más abordable conforme avanza la misma y sobre todo al quedarse sola en consulta ‘porque hay cosas que no me gusta hablar delante de mi madre’. Sin alteraciones en forma ni contenido del pensamiento, con discurso fluido y coherente. Ánimo triste con tendencia al aislamiento. Baja autoestima. No ideación autolítica en el momento actual con crítica del gesto. Verbaliza planes de futuro a corto y medio plazo. Pérdida de apetito. Alteración de la imagen corporal aunque no aparecen conductas purgativas pero sí probables restrictivas. Sueño mantenido.
Tras entrevista de contención emocioanl se acuerda alta con la madre y la paciente con cita preferente para la Unidad de Salud Mental Infano-Juvenil.
En adolescentes y pre-adolescentes con intentos autolíticos hay que valorar factores de riesgo epeciales respecto al adulto tales como el estar más expuestos a situaciones familiares adversas que condicionan una niñez infeliz, presentar mayor psicopatología, incluyendo depresión, abuso de sustancias y conducta disocial así como baja autoestima, impulsividad, desesperanza y rigidez cognitiva o una mayor exposición a situaciones de riesgo suicida o eventos vitales suicidógenos como las relaciones humanas tumultuosas o los amores contrariados.

MOTIVO DE CONSULTA: La atención en consultas de psiquiatría no se puede concebir al margen del establecimiento de una relación interpersonal entre paciente y terapeuta. La calidad emocional y relacional del vínculo entre ambos es una parte imprescindible del éxito del proceso psicoterapéutico.
Presentamos el caso de una paciente de 41 años diagnosticada de Trastorno de Conducta alimentaria no especificado, Trastorno Esquizotípico de la personalidad y Episodios Psicóticos Breves. Desde el 2012 acude cada dos semanas a consultas de Psiquiatría de nuestro hospital.
ANTECEDENTES: La paciente acude a consultas externas de Psiquiatría desde los 19 años, abandonando el seguimiento ese año y volviendo en 2011. Ha presentado varios ingresos en unidades de Psiquiatría y de endocrinología en otra comunidad. En nuestro hospital ingresó en 3 ocasiones, una por bajo peso y las otras por Sobreingesta medicamentosa voluntaria con clínica psicótica asociada. Fumadora de 10 cigarros al día. Consumos puntuales de heroína y cocaína en 2001, actualmente abstinente. Actualmente tiene pautado Risperidona 50 mg intramuscular cada 15 días
En la actualidad vive con una hermana, sus padres están sanos, es la mediana de 3 hermanas. Estudio bachillerato e inicio estudios de magisterio abandonándolos ya que pensaba que no tenía habilidades de comunicación. Ha cambiado varias veces de trabajo, estando en el paro desde hace años. Actualmente acude a CRPSL
ENFERMEDAD ACTUAL: Durante el seguimiento de la paciente vemos lo importante que es tener un buen vínculo entre terapeuta y paciente, sobre todo en pacientes graves o con alto riesgo vital.
La paciente cuenta en consulta querer estar delgada y pesar 35 kg porque cuando alcanza ese peso siente que el cerebro le cambia, que escucha voces y murmullos y que piensa que su familia es sustituida por dobles y que este cambio es agradable para ella. Refiere mantener estas conductas ya que se siente “aburrida, vacía” y que tener clínica alucinatoria es lo único que la saca de este estado.
Mostrando no tener deseo de abandonar las conductas ya que con ellas tiene sensación de libertad y de cambio
EXPLORACIÓN: Consciente y orientada, actitud pasiva. Discurso coherente. Animo aplanado, anhedonia. Actualmente no presenta alteraciones sensoperceptivas, pero reconoce haber tenido alucinaciones auditivas y fenómenos de despersonalización que le producen placer. También ha presentado previamente fenómenos de lectura y difusión del pensamiento e ideas delirantes de sustitución de sus familiare. Niega ideas de muerte e ideación autolesiva. Conductas restrictivas y purgativas en el contexto de las alteraciones del contenido del pensamiento
CONCLUSIONES: Durante este tiempo nos hemos vinculado a la paciente, consiguiendo que ante riesgo de conductas autolesivas acuda a consulta a solicitar atención. Estamos abordando la psicoeducación de su enfermedad, la conciencia de esta y potenciando la capacidad de disfrute en áreas sanas.

Objetivos: describir los contextos en los que se puede incluir la valoración y tratamiento de un paciente con riesgo sucida.

Material y método: estudio de un caso clínico mediante el análisis descriptivo longitudinal y retrospectivo.

Resultados: varón de 56 años, casado y padre de un hijo en edad escolar. Acude al servicio de urgencias de un hospital comarcal tras haberse autoinflingido cortes en flexura de ambas muñecas con arma blanca con intención autolítica. Nos refiere el paciente que no tomaba el tratamiento desde hacía varios días porque se le había acabado y pensaba que no lo precisaba. Como antecedente presentaba episodio depresivo con síntomas psicóticos hacía tres años por el que seguía tratamiento con antidepresivo y ansiolítico. Se había conseguido yugular la sintomatología psicótica pero presentaba síntomas depresivos residuales. A la exploración psicopatológica destacaba elevados niveles de angustia así como desideración autolítica escasamente estructurada (habían transcurrido varias horas). Se apreciaban sentimientos de desesperanzay aislamiento einsomnio de varios días de duración. ante la negativa del paciente y de la familia de ingreso se administra medicación ansiolítica y se mantiene en observación varias horas, procediéndose con posterioridad a su alta médica tras indicar reinicio del tratamiento y derivación a su psiquaitra de referencia.

Conclusiones: la incidencia de suicidio es casi 100 veces mayor entre los enfermos mentales que en la población general. En el 30 % de los suicidios subyace el diagnóstico de espectro depresivo, de hecho según las estadísticas el 15% de trastornos afectivos acaban por suicidarse. Se consideran marcadores de riesgo entre otros la impulsividad, la irritabilidad, la desesperanza y aislamiento además de insomnio y ansiedad. Los contextos y condiciones de tratamiento en pacientes con pensamientos o conductas suicidas abarcan un continuo de niveles de asistencia distintos que van desde la hositalización involuntaria como método más coercitivo hasta visitas ambulatoria ocasionales. En la elección de un contexto de tratamiento específico el psiquiatra debe guiarse no solo por la estimación del riesgo de suicidio sino que debe tenerse en cuenta también otros aspectos de su estado como comorbilidad médica, red de apoyo psicosocial y la capacidad del paciente para colaborar con el tratamiento.

INTRODUCCIÓN:
El acoso escolar o maltrato entre iguales es un fenómeno presente en todas las clases sociales y en todos los países en los que se ha estudiado. Entre las principales consecuencias para la víctima podemos encontrar una alteración del autoconcepto, con baja autoestima, ansiedad, depresión, estrés postraumático e, incluso, ideación autolítica con intentos de suicidio, entre otras.
CASO CLÍNICO:
Presentamos el caso de un varón de 15 años atendido en nuestra Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil por sintomatología ansioso-depresiva, sentimientos de baja autoestima, dificultades de socialización con iguales y autolesiones en miembros superiores.
Tras valoración psicopatológica, el paciente refiere situación compatible con acoso escolar. Relata que su grupo habitual de amigos ha estado insultándole, llegando a amenazarle con hacer cosas que no quería, o motivando a otros chicos para que lo agredieran. Evita salir a la calle para no verlos, con aislamiento de meses de evolución.
A su llegada, el paciente refiere sentimientos de soledad, baja autoestima, sensación de que no tiene amigos de verdad. Ánimo triste, con llanto fácil, apatía y pensamientos reiterativos pesimistas. Rabia contenida e inhibición emocional. Relata ideación auto o heteroagresiva en ocasiones, sin ideación autolítica estructurada. Autolesiones de meses de evolución con finalidad ansiolítica, ante su malestar en relación con iguales. Rasgos introvertidos de personalidad, con importante temor al rechazo. Minusvalía del 44% por trastornos del lenguaje. Insomnio de conciliación.
Tras activar protocolo de actuación, se realiza cambio de centro educativo y denuncia de las situaciones pertinentes. Actualmente, se está realizando abordaje psicoterapéutico a nivel individual y familiar, con los objetivos de favorecer expresión emocional, fortalecer autoestima y trabajar manejo de conflictos y comunicación intrafamiliar. Simultáneamente, ha aceptado inclusión en terapia de grupo, con el fin de mejorar habilidades sociales y asertividad.
DISCUSIÓN:
Al constituir un fenómeno relacional, parece necesario intervenir no sólo con la víctima sino con todos los agentes implicados y miembros del entorno, suponiendo un importante reto a nivel de coordinación entre servicios. De esta forma, entendemos que requiere de la implicación de la comunidad educativa y de toda la sociedad en general, destinando recursos a la prevención y la mejora de la convivencia.
BIBLIOGRAFÍA:
Mosquera, L. Conducta suicida en la infancia: una revisión crítica. (2016) Revista de psicología clínica con niños y adolescentes, 3 , 1-18.
Hernández, R. M., y Saravia, M. Y. Generalidades del acoso escolar: una revisión de conceptos (2016). Revista de investigación apuntes psicológicos, 1 , 30-40.
Garaigordobil, M. y Oñederra, J. A. Estudios epidemiológicos sobre la incidencia del acoso escolar e implicaciones educativas. (2008). Información psicológica, 94, 14-36.

Varón de 57 años que es derivado a Unidad de Salud Mental Comunitaria de psiquiatría por presentar ideación delirante de perjucio y alteraciones sensoperceptivas (visuales y auditivas) con importante resonancia afectiva y conductual. Realiza intento autolítico en este contexto llegando a intentar estrellarse con su coche al pensar que estaba siendo perseguido.
En consulta se objetiva la presencia de ideación delirante de perjuicio no estructurada con importante repercusión afectiva, se acompaña de distimia de miedo, tendencia al mutismo con un discurso desorganizado y enlentecido, los familiares informan inicio de esta clínica de forma relativamente brusca hace tres meses, no identifican detonante alguno. En el domicilio ha verbalizado la visión de serpientes y en consulta impresiona de actitudes de escucha. Se encuentra perplejo, en estado de hiperalerta. Presenta además falsos reconocimientos, episodios de desorientación y confusión, fallos nmésicos francos, déficit del autocuidado y comportamientos agresivos sin finalidad clara. Existe además temblor fino distal e hipoestesia, con predominio en mano derecha y ambas piernas. Enlentecimiento en la marcha. El paciente es incapaz de llevar a cabo las actividades de la vida diaria, siendo dependiente de su esposa en todos los ámbitos. La capacidad cognoscitiva y volitiva era deficitaria. La poca colaboración del paciente hace imposible la realización de MMSE en consulta.
Dadas las características del cuadro se orienta como psicosis de origen orgánico solicitándose pruebas de imagen (que son anodinas) y analítica completa. Se inicia tratamiento sintomático con antipsicótico e hipnótico y se deriva además a servicio de neurología.
En la analítica destaca un nivel de vitamina B12 de 189 (disminuido con respecto a la normalidad).
Se establece entonces el diagnóstico de psicosis orgánica y deterioro cognitivo/ demencia secundarios a déficit de vitamina B12”, se instaura tratamiento con esta vitamina para reponer los niveles, tratamiento que continúa actualmente.
El paciente ha presentado mejoría significativa a nivel de la clínica psicótica, se muestra menos perplejo, la afectividad se ha normalizado. La mejoría a nivel cognitivo y motor es parcial, actualmente en espera de evolución.
DISCUSIÓN:
La vitamina B12 se encuentra en múltiples alimentos, a través de la ingesta la incorporamos a nuestro organismo donde interviene en el funcionamiento neurológico y en la formación de los hematíes.
Este déficit puede generar multitud de síntomas neurológicos, a destacar: neuropatía periférica, cuadros mentales orgánicos, síntomas afectivos, síntomas psicóticos, deterioro cognitivo, degeneración subaguda de la médula espinal y degeneración óptica. Los síntomas mentales son, en muchos casos, los más llamativos del cuadro, esto lleva a que el psiquiatra pueda ser el primer especialista al que se deriven estos pacientes.
El profesional debe tener en cuenta que esta clínica puede ser la única y primera manifestación

Procedemos a revisar el caso clínico de una paciente mujer de 34 años de edad, natural de Brasil que se traslada hace doce años a España (Santiago de Compostela). En un ambiente de riqueza económica pero de pobreza sentimental, esta hija de madre soltera, en un intento de llamar la atención sobre una madre centrada en una nueva familia, comienza en la adolescencia temprana con problemas de conducta y primer contacto con las drogas. Se produce escalada progresiva con abandono del domicilio y sin domicilio estable ni actividad laboral reconocida, llegando a la vagabundez y prostitución como forma de vida, con causas judiciales pendientes.
Diagnosticada de Síndrome de dependencia a múltiples sustancias, rasgos disfuncionales de personalidad y múltiples tentativas autolíticas, muchas de ellas graves.
Actualmente mantiene seguimiento ambulatorio especializado, con mala adherencia terapéutica, por lo que no se ha conseguido en ningún momento alcanzar una alianza terapéutica ni un objetivo común, ya sea referido a la salud mental, situación social y/o judicial, que permitan cierta estabilidad.

Paciente varón, 18 años. Sin antecedentes psiquiátricos. Acudió a Urgencias solicitando realización de diagnóstico de tóxicos en orina tras haber confesado a su familia un cambio en su orientación e identidad sexual. El objetivo de la prueba solicitada era demostrar que no se encontraba bajo los efectos de ningún tipo de droga al darles la noticia.
AF: Antecedentes familiares psiquiátricos: Tía abuela de la madre ingresada en hospital psiquiátrico (desconocían diagnóstico).
Consumo diario de THC desde los 13-14 años. Negaba consumo de otros tóxicos. Reconocía síntomas psicóticos en el contexto del consumo (referencialidad).
A la exploración psicopatológica llamaba la atención la perplejidad, el aspecto tenso, angustiado, facies congestionada. Inquietud psicomotriz ligera. Niveles de ansiedad elevados. Sensación subjetiva de taquipsiquia. Sonrisas inmotivadas, incongruentes. Sin alteraciones nucleares de la esfera afectiva. Discurso espontáneo, inconexo, perseverante en relación a cuestiones relativas a sus relaciones de amistad y su identidad sexual, multitud de bloqueos del pensamiento, latencia de respuesta incrementada, algunas pararrespuestas, sin otras alteraciones del curso ni forma del pensamiento. No se objetivó ideación delirante al margen de un posible delirio sobre su identidad sexual. Fenómenos de eco del pensamiento. Negaba alteraciones sensoperceptivas. No conducta alucinatoria. Consumo diario de THC, y alcohol en patrón de fin de semana. No heteroagresividad. No ideas de muerte ni ideación autolítica.
El paciente refería que desde pequeño se sentía mujer, se vestía de mujer. Hablamos con su expareja quien nos relató que ella ya conocía las dudas del paciente acerca de ser mujer.
Finalmente el paciente ingresa en Unidad de Agudos ante la sospecha de un posible primer episodio psicótico a filiar, a pesar de que ser un delirio verosímil y con muy probable base real.
Tras inicio de tratamiento antipsicótico con paliepridona VO, evolucionó de manera favorable. Realizó una crítica solamente parcial de la ideación de ser mujer, pero pasó a vivir esta idea con mucha menor repercusión y desapareciendo todo el resto de sintomatología (perplejidad, taquipsiquia, discurso desorganizado, inquietud…)
Puede a veces resultar controvertido distinguir hasta dónde llega el delirio de un paciente y hasta dónde se trata de una situación real, más aún en pacientes sin antecedentes de psicosis.
En ocasiones se trata de delirios verosímiles, y con frecuencia presentan base real.
Concretamente en los delirios de identidad sexual, es muchas veces difícil el diagnóstico diferencial con una verdadera disforia de género. En la literatura se han descrito casos de personas diagnosticadas de disforia de género, cuya presunta transexualidad remitió con antipsicóticos. Hay que tener en cuenta las consecuencias muchas veces irreversibles del tratamiento de la disforia de género, por lo que realizar un adecuado diagnóstico diferencial es sumamente importante.

Paciente varón de 67 años, oriundo de Nigeria, que es atendido en Salud Mental tras un suicidio frustrado. A propósito de esta situación clínica nos proponemos describir las principales variables epidemiológicas relacionadas con el suicidio y ver las tasas de suicidio en los diferentes países del Mundo.

Según la OMS el suicidio es la segunda causa de defunción entre las personas de 15 – 29 años. Más de 800.000 personas se suicidan en el mundo, lo que equivale a que cada 40 segundos fallece una persona por este motivo. La mortalidad por suicidio es superior a la mortalidad total causada por la guerra y los homicidios. El 75% de los suicidios se producen en países de ingresos bajos y medianos, siendo los plaguicidas, las armas y los ahorcamientos los métodos más utilizados. En España en 2013 fallecieron por suicidio 3.870 personas (2.911 hombres y 959 mujeres), situándose de nuevo como la principal causa externa de muerte.

Dentro de los factores de riesgo de suicidio se describen el ser varón, el tener una edad avanzada o bien estar en la adolescencia, el tener una enfermedad física o discapacidad, el padecer una enfermedad mental como la depresión o el consumo de alcohol.
Otras características asociadas son el tener un bajo nivel educativo, la pobreza y el paro. Además es más frecuente entre individuos solteros, divorciados, que viven solos o carecen de apoyo social. Por otra parte, no está demostrado que el matrimonio sea un factor protector en las distintas culturas. Así, en Pakistán existen tasas más altas de suicidio entre las mujeres casadas que en las solteras, o en China donde las mujeres mayores de 60 años casadas tienen más suicidios que las viudas de esa misma franja de edad. No existen pruebas concluyentes de que la raza o etnia tengan influencia sobre la tasa de suicidio
Por otra parte la OMS recoge que el país con mayor tasa de suicidios (suicidios/población total), teniendo en cuenta las numerosas dificultades metodológicas, es Groenlandia (Dinamarca) 83/100.000 habitantes, seguido de Rusia 34.3/100.000 y Lituania 31.1/100.000. El país americano que aparece en primer lugar es Guyana 26.4/100.000

Bibliografía:
OMS: WHO country reports and charts for suicide rates retrieved. 2006.
OMS: Table of WHO suicide rates by gender as of December 2005.

Mujer de 30 años, gestante de 28 semanas, G1 A0 P0. Sin antecedentes psiquiátricos previos, salvo atención puntual por crisis de ansiedad. Acude a Urgencias tras realizar ingesta medicamentosa voluntaria de múltiples comprimidos de lorazepam. Tras descartar complicaciones médicas y obstétricas, en la exploración psicopatológica destaca distimia depresiva con empeoramiento matutino, apatía, anhedonia, e irritabilidad de 2 meses de evolución. Sentimientos de soledad, culpa y minusvalía. No síntomas psicóticos. Ideación autolítica persistente con gran repercusión afectiva. Insomnio de despertar precoz. Hipoorexia.

A propósito de este caso revisamos la relación entre enfermedad mental y embarazo. La presencia de enfermedades psiquiátricas, tales como episodios depresivos mayores o episodios psicóticos, deben ser tratadas farmacológicamente a pesar de estar en un periodo de gestación, ya que el riesgo de no tratar es alto, tanto para la madre como el niño, incluyendo resultados trágicos como pueden ser el suicidio y el infanticidio.
En una revisión sistemática de Shadigian E, et al, se observaron cuarenta y cuatro estudios, para entender las causas de muerte asociada al embarazo. De estos estudios, se identificaron 747 homicidios y 349 suicidios, concluyendo los autores que la detección tanto para la violencia de pareja y la ideación suicida son componentes esenciales de la atención médica integral para las mujeres durante y después del embarazo.
Las mujeres embarazadas deprimidas tienen más riesgo de descuidar su embarazo, de abandonar los controles prenatales, o de no seguir o seguir erróneamente las indicaciones médicas, en comparación con las embarazadas no deprimidas. Además, están más expuestas a abusar del tabaco, el alcohol y otras sustancias; todo lo cual puede afectar el resultado obstétrico. Además varios estudios muestran una asociación entre la depresión materna y factores que predicen peores desenlaces neonatales, como el parto pretérmino, pesos de nacimiento menores, circunferencias craneales más pequeñas y puntaciones en el test de APGAR más bajas.

En los últimos años hay un progreso notable en el ámbito de la psiquiatría perinatal, disciplina que se ocupa de los aspectos psicopatológicos relacionados con el embarazo y el postparto. Es importante mejorar la relación entre los profesionales de la Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Medicina de Familia y salud mental, ya que esto puede permitir evitar o minimizar numerosas consecuencias negativas que la depresión perinatal puede ocasionar a la madre, el entorno familiar y, en particular, a la descendencia, en la etapa de feto/lactante o incluso, en épocas más tardías de la vida.

Bibliografía:
Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. BMJ. 2016.
Shadigian E, Bauer ST. Pregnancy – associated death: a qualitive systematic review of homicide and suicide. Obstet. Gynecol. Sury. 2005.

Introducción: El deterioro cognitivo está presente desde las primeras etapas de los trastornos psicóticos . Las alteraciones se encuentran principalmente en las áreas de atención, memoria de trabajo y el funcionamiento ejecutivo .
Durante la adolescencia, los pacientes con TDAH suelen padecer trastornos secundarios a la falta de adquisición, de procesos de información eficientes, por el desarrollo escaso de las funciones ejecutivas.
Objetivo: evaluación de un paciente cuyo diagnóstico evolucionará de TDA a Trastorno Psicótico Agudo.
Método: Revisar el déficit de la función ejecutiva, mediante criterios clínicos y exploración psicométrica, como marcador prodrómico.
Resultados: paciente de 12 años en seguimiento en consulta de nuestra Unidad de Salud Mental desde 2012, diagnosticado inicialmente de dificultades en la lectoescritura y bajo rendimiento académico. Después de realizar MFF-20, se diagnostica de Problemas de Aprendizaje.
Presenta falta de motivación, apatía, dificultad en la programación y organización y cumplimiento de horarios, por lo que se diagnostica de TDA .
Se administra el tratamiento con metilfenidato y atomoxetina, presentando respuesta errática.

Después de un año sin tratamiento y la presencia de un importante evento estresante en su vida, a los 17 años, tiene un primer episodio que consiste en: actitud semimutista, fenómenos de autorreferencialidad, vivencias de control y difusión de ideas y alucinaciones auditivas de tipo imperativo. Diagnosticándose de Primer Episodio Psicótico.

Conclusiones: La presencia de la disregulación emocional y alteraciones en la función ejecutiva atribuida a TDA en este caso, se trataban de sintomatología premórbida de un primer episodio psicótico. La presencia de los síntomas positivos permite aclarar el diagnóstico, atribuyendo el déficit en función ejecutiva, a síntomas negativos propios de la fase prodrómica.

Mujer de 54 años sin antecedentes somáticos de interés ni reacciones alérgicas conocidas. Sin historia de consumo de tóxicos. Soltera, sin hijos. Pensionista. Finalizó estudios de Licenciatura en Psicología aunque nunca ejerció en el ámbito, manteniendo inestabilidad laboral constante hasta la actualidad.
Antecedentes familiares: Suicidio consumado del padre en 1982 (trastorno no filiado, ahorcamiento).
Antecedentes personales: Seguimiento ambulatorio irregular desde los 28 años de edad , tras un primer contacto con Salud Mental a través de un ingreso hospitalario.

Se recogen palabras textuales de la familia sobre la infancia y adolescencia de la paciente: » era muy loca, muy hippie, muy extravagante, independiente y soberbia, siempre se ha creído más que nadie».
La paciente, aficionada a la ópera, realiza en una de las entrevistas una comparación de su vida con la de la ninfa Eurídice, en el mito de Orfeo.

En su primer ingreso, en el año 1990, la paciente presenta ideación delirante paranoide y erotomaníaca con riesgo autolítico reactivo a la misma. Al alta se diagnostica de esquizofrenia paranoide. En el seguimiento posterior y hasta la fecha de hoy el diagnóstico que se ha mantenido es de trastorno de ideas delirantes persistentes.
Ingresa en Febrero de 2015 ( quinto ingreso a lo largo de su vida) por ideación delirante de perjuicio. En la exploración psicopatológica destacamos : Consciente, orientada auto y alopsíquicamente, escasa abordabilibidad. Inquietud psicomotriz. Actitud demandante, querulante, desconfiada, suspicaz y autorreferencial. Humor disfórico. Discurso en ocasiones tendente a la desorganización. Ideación delirante autorreferencial, de perjuicio y erotomaníaca configurando trama delirante estructurada con alta resonancia afectiva. Niega fenómenos sensoperceptivos. Niega alteraciones en los límites del yo. Alteraciones de conducta congruentes con temática delirante. Rasgos de personalidad disfuncionales cluster A. Nula conciencia de enfermedad. Insomnio pertinaz.

Discusión del caso y diagnóstico diferencial: La encapsulación del delirio, la ausencia de fenómenos sensoperceptivos ( al menos negados por la paciente), la conservación de la personalidad orientan a favor de un trastorno de ideas delirantes persistentes.
Por otro lado, la edad de inicio, el deterioro de la paciente, la personalidad previa ( compatible con rasgos esquizotípicos) podrían orientar más hacia la esquizofrenia.

En cualquiera de los casos, el abordaje farmacológico, psicológico y social sería similar. En este caso las dificultades en el manejo de la paciente y la escasa red de apoyo sociofamiliar determinan la mala evolución de la paciente y suponen una tarea ardua para los profesionales sanitarios. Es interesante también en este caso hacer mención al sentido del síntoma y la emergencia de un núcleo depresivo cuando las ideas delirantes de la paciente cobran menor acentuación y menor repercusión emocional.

Ante una situación inminente de alta hospitalaria con una grave problemática en la que existe nula adherencia al tratamiento, concepto vago e impreciso del concepto de psicosis, apoyo y sostén familiar deficiente, escasa red social, deficientes habilidades sociales, afectividad aplanada con escasa resonancia y abandono impulsivo del domicilio, ¿qué nos planteamos?
En este caso optamos por la derivación de la paciente a una Unidad de Rehabilitación como es la Comunidad Terapéutica. Es aquí donde se plantean unos objetivos a realizar en un Plan Individual de Tratamiento: mejorar la conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento, información familiar sobre la enfermedad, ampliar red social y uso del tiempo libre, disminución de sintomatología negativa y apoyo residencial.
Se trataba de una paciente de 32 años, hija de padres separados, diagnosticada de Psicosis Esquizofrénica con 7 ingresos hospitalarios en los últimos 9 años. Primer contacto a los 18 años. La enfermedad se asocia al consumo de tóxicos. Existen cambios en el carácter, con problemas de relación familiar, clínica delirante y alucinatoria, trastornos conductuales con numerosas fugas del domicilio y adopción de vida desorganizada y marginal. Previamente a la derivación a Comunidad Terapéutica se intentan dos derivaciones a Unidad de Rehabilitación de Área con fracaso terapéutico tras abandono de tratamiento.
Tras dos años de seguimiento en Comunidad Terapéutica se han alcanzado la mayoría de los objetivos propuestos al inicio, normalizando, en la medida de lo posible, la vida de la paciente.

Paciente varón de 68 años de edad con diagnostico psiquiátrico de trastorno esquizoafectivo desde la adolescencia que presenta estabilidad clínica desde 2002 y presenta un seguimiento regular en consultas externas con buen cumplimiento farmacológico. El tratamiento habitual es: carbamacepina 400mg ½-0-1, clozapina 100mg 0-0-3, trazodona 100mg 0-0-1 y lormetazepam 2mg 0-0-1.
No presenta alergias ni hábitos tóxicos de interés, a nivel somático solo presenta una artrosis de cadera derecha. A nivel familiar destaca el padre con diagnostico de esquizofrenia.
Acerca datos biográficos, se trata de un paciente con discapacidad reconocida por causa de enfermedad mental pero mantiene actividad laboral en centro adecuado a su situación con buen rendimiento, vive con su esposa en segundas nupcias y tiene 3 hijos independizados y con quien mantiene buena relación. Es el 3 de 5 hermanos y sus padres están fallecidos. Sin dificultades económicas.
Conocemos al paciente tras ingreso en traumatología para cirugía electiva de cadera, el paciente en el 4º día postIQ y estando ingresado realiza una ingesta voluntaria de 60-70 comprimidos de clozapina, trasladan al paciente a UCI y nos solicitan valoración.
En su valoración a lo largo de los primeros 3 días, se objetiva primero alteraciones del movimiento en forma de corea y sintomatología confusional con déficits cognitivos evidentes.
A la remisión de los mismos, el paciente refiere eutimia y ausencia de síntomas psicóticos previo al ingreso y no es capaz de explicar lo sucedido o identificar desencadenantes, negando en todo momentos pensamientos tanáticos previos.
La esposa informa que el mismo día de la tentativa el paciente es informado que al alta debe ir a un centro de convalecencia ante la imposibilidad de continuar los cuidados en domicilio por el ingreso concomitante de la mujer por gripe.
Finalmente el paciente es trasladado a planta de agudos de psiquiatría ante la gravedad de la tentativa y para reintroducción del tratamiento y asegurando la vuelta al domicilio de forma adecuada y coordinada con la familia. Se orienta el caso como un TEA sin descompensación actual y intento de suicidio reactivo a situación vital estresante.
Presentamos este caso ya que nos parece muy interesante compartir un intento de suicidio intrahospitalario, no es el tipo de suicidio más común que encontramos en nuestro día a día per el hecho de realizar una tentativa en un ambiente sanitario es significativo y deberíamos reflexionar acerca las medidas que se podrían haber tomado para detectar y prevenir sucesos como el del caso en una institución como un hospital general.

Desde la perspectiva de la nosología psiquiátrica la afección más prevalente en las personas que han sufrido una lesión cerebral son los cambios en la personalidad. Los familiares son los primeros en reflejarlo: «mi hija ya no es la misma». Aparecen rasgos de personalidad nuevos u otros que se exageran hasta la caricatura.
El trastorno orgánico de personalidad es una alteración permanente de la personalidad que se considera un efecto fisiológico directo de la enfermedad médica. Estas alteraciones afectan la expresión de las emociones, de las necesidades y de los impulsos. Los procesos cognoscitivos pueden estar afectados en especial o incluso exclusivamente en el área de la planificación de la propia actividad y en la previsión de probables consecuencias sociales y personales.
Las clasificaciones y las definiciones catalogan a estos trastornos, como un conjunto de síntomas y signos psíquicos o comportamentales, cuya etiología es demostrable.
Los criterios diagnósticos del DSMV y CIE10 engloban desde alteración persistente de la personalidad, alteración fisiológica alterada directamente por una enfermedad medica,fuera de episodios de delirium y demencia, causando malestar clínico significativo, social, ocupacional.
Presentamos una mujer de 28 años, con antecedentes psiquiátricos desde 2004, conductas disruptivas y consumo de toxicos,dos años mas tarde sufre politraumastimo con TEC por accidente de trafico posteriormente clinica de insomnio inespecifico, alteracion del ciclo circadiano, amnesia lacunar anterograda y retrograda en relacion al accidente.En la evolucion se objetiva desarreglo personal,hipersexualidad, desinhibicion, alteraciones de la atencion, asi como consumo de sustancias. Psicodiagnostico: trastorno cognoscitivo de caracteristicas frontales leve moderado. La paciente ingresa en la planta de psiquiatria por alteraciones graves de conducta , diagnosticandose trastorno de ideas delirantes organico, en dos años vuelve a ingresar, con diagnostico al alta de esquizofrenia paranoide. Desde este ultimo ingreso la paciente acude al hospital de dia con cierta inestabilidad clinica y dificil manejo conductual y farmacologico. Ultimo ingreso por alteraciones de conducta en diciembre del 2015, con diagnostico de esquizofrenia paranoide, trastorno cognoscitivo leve moderado y trastorno organico de la personalidad de tipo desinhibido-labil. Desde el alta se la esta tratando farmacologicamente con clozapina (450 mg/dia), con mejor funcionalidad global asi como control de su impulsividad.
El TCE es una etiologia clínica muy frecuente. Se produce mayormente en personas entre 15 y 25 años. Se puede clasificar en leve, moderado y severo, apareciendo sintomatología psiquiátrica, en el 10% de los leves, el 50% de los moderados y virtualmente en todos los graves. Aparece una amnesia postraumática, luego un periodo de recuperación que oscila entre 6 y 12 meses y puede aparecer sintomatología residual, de carácter permanente.

El Proyecto Euregenas (European Regions Actions Against Suicide) tiene como objetivo mejorar la prevención del suicidio a través del desarrollo e implementación de estrategias a nivel regional que puedan ser de utilidad en la Comunidad Europea como ejemplos de buena praxis.
El suicidio es la principal causa de muerte entre la gente joven en toda Europa, siendo las ideas de muerte y los intentos autolíticos un problema de salud mental frecuente es este rango de población. Dado que los adolescentes pasan gran parte de su tiempo en los centros educativos, desde el Proyecto se han considerado necesarias estrategias de intervención ante la conducta suicida en el ámbito escolar. Esta acción precisa de un abordaje integral, que incluya tanto a los recursos sanitarios, como a los colegios e institutos (enmarcados en una política de “escuelas saludables”).
Entre sus acciones se incluyen el apoyo a los supervivientes y la detección de personas vulnerables, considerándose de alto riesgo a aquellos que han perdido a un ser allegado por suicidio. Para ello resulta fundamental proporcionar una atención extra a los alumnos y profesionales que se enfrentan a esta pérdida, que genera un grave impacto tanto a corto como a largo plazo, aumentando la probabilidad de padecer un duelo patológico e incrementando el riesgo de imitación de la conducta.
Cuidar del alumnado, es fundamental en la prevención, ofreciendo la posibilidad de expresar emociones e identificar estrategias para manejarlas, facilitando el proceso de duelo y reduciendo el riesgo de conductas imitativas. Es importante que los profesores sepan detectar signos de alarma en otros alumnos. Debe ofrecerse la información de cómo se puede conseguir ayuda y apoyo, tanto dentro del centro como fuera del mismo.
En esta publicación pretendemos ilustrar lo anteriormente referido a través de la exposición de un caso clínico en el que se narra la atención prestada a un adolescente de 16 años atendido en una Unidad de Salud Mental Comunitaria tras detectarse un potencial riesgo de imitación de conducta autolítica tras el suicidio consumado de uno de sus compañeros de clase.

Bibliografía:
Prevención de la conducta suicida e intervenciones tras el suicidio. Recomendaciones para el ámbito escolar. Euregenas. Eva Dumon & Prof. Dr. Gwendolyn Portzky. Unidad de Investigación en Suicidio – Universidad de Gante.

Varón. 33 años. Soltero. Acude a consulta por presentar conductas sexuales fuera de control desde hace 5 años. Realiza a diario voyeurismo, cruising, consumo de pornografía y masturbación. Ha dejado de trabajar para “dedicarse” a estas actividades y no realiza ninguna otra actividad social, familiar o de ocio fuera del sexo. Se declara homosexual y es portador del VIH. Presenta policonsumo de tóxicos. Refiere malestar personal, angustia, rumiaciones, apatía y tristeza

Se plantean como objetivos terapéuticos
1. la abstinencia y deshabituación del consumo de tóxicos, de las conductas sexuales de riesgo y fuera de control, y del consumo de pornografía
2. reequilibrar su vida y darle al sexo el lugar apropiado
3. desarrollar nuevas técnicas para la regulación emocional que no estén relacionadas el sexo
4. identificar posibles causas de la adicción al sexo

Inicialmente se realizó un ingreso de tres semanas en un centro de desintoxicación, luego se ha llevado a cabo un Plan Ambulatorio Intensivo: 3 sesiones semanales de psicoterapia y una sesión quincenal con un medico psiquiatra. Tras 3meses de tratamiento el paciente no ha vuelto a realizar conductas de voyeurismo ni cruising, consigue controlar sus conductas sexuales y la masturbación, reduciéndolas a solo los fines de semana y no consuma pornografía. Hace ejercicio físico a diario y deporte en grupo, tiene vida social independiente del sexo. Ya no consume tóxicos. Ha conseguido identificar que usaba el sexo como regulación emocional y ha desarrollado nuevas habilidades de autoconocimiento, asertividad, autocontrol y regulación
Se han identificado posibles causas: una situación de abuso a los 16 años por parte de un hombre 10 años mayor en unos cuartos de baño públicos, con el que luego mantuvo una relación “afectiva”; sentimiento de culpa por la separación de los padres que coincide con su “comming out” y la no aceptación de su padre vs. la aceptación de su madre; exigencia y frialdad del padre y muy baja autoestima con necesidad constante de validación externa, expresada a través del sexo y de la apariencia física muy cuidada

El seguimiento ambulatorio intensivo y el trabajo en equipo entre psicóloga y psiquiatra han podido sustituir eficazmente el ingreso del paciente en un centro. Aunque la APA no considere el Trastorno Hipersexual como una entidad propia, sí parece oportuno dedicarle atención clínica, porque existe una demanda específica y suficiente, porque detectarla puede ser la guía para el diagnóstico y tratamiento de patologías del Eje I enmascaradas y porque las consecuencias y malestar referidos por aquellos que la padecen son abundantes. No existen estudios previos que evalúen si la expresión psicopatológica de eventos traumáticos en la vida sexual y/o en otros ámbitos tiene relación con los comportamientos hipersexuales. Se necesitan investigaciones científicas sobre la conceptualización, epidemiología, psicopatología, evaluación, tratamiento y prevención de la conducta hipersexual

INTRODUCCIÓN
El trastorno de ideas delirante inducidas, trastorno psicótico compartido o folie à deux es una condición poco común, caracterizada por síntomas psicóticos en dos o más individuos que mantienen una relación cercana. Fue descrito en 1877 por Lasègue y Falret, bajo la hipótesis de que la transmisión de un trastorno psiquiátrico era posible cuando un individuo dominaba al otro, ambos habían convivido estrechamente aislados y las ideas se mantenían dentro de unos límites de posibilidad.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso clínico de un varón de 25 años, sin antecedentes somáticos ni psiquiátricos de interés. Desempleado, que convivía con su pareja e hijo de diecisiete meses en una casa ocupada.Era el encargado de los cuidados del menor mientras su pareja trabajaba fuera del domicilio como camarera. Ambos progenitores mantenían un consumo activo de tóxicos.
En el contexto de una importante intoxicación de cocaína y cannabis, padece un trastorno psicótico agudo florido con alucinaciones acusticoverbales, visuales, cenestésicas y fenómenos de interceptación e imposición del pensamiento que le llevaron a autoinflingirse quemaduras » unos policías me han hipnotizado…me han dado drogas para volverme loco…ellos controlan lo que sale en la tele…me cambian los canales…saben lo que pienso por los chips que me ponen…no sé dónde está mi hijo…seguro que lo tienen ellos…han abusado de mi mujer… una voz me decía que tenía que quemarlo todo…que me tenía que quemar para poder estar en paz…no lo soporto…me quiero morir…».
Durante el período de hospitalización la familia desconoce el paradero de la pareja y del hijo de ambos. Nos informan que han sido llamados a declarar por una denuncia de la pareja de su hijo por agresión en la noche previa al ingreso, siendo también valorada la capacidad de declaración del paciente durante el mismo.
Descartadas otras causas orgánicas, presenta buena respuesta a la medicación antipsicótica (palmitato de paliperidona inyectable), desapareciendo la angustia psicótica y la clínica alucinatoria activa pero manteniendo un recuerdo delirante de lo ocurrido. La familia se muestra colaboradora, regresando el paciente al alta al domicilio materno para la supervisión y cuidado.
EVOLUCIÓN:
En sucesivas revisiones a nivel comunitario, persiste en el paciente el recuerdo delirante de lo ocurrido en aquella noche: tiene la creencia de que entraron policías en la casa y que mediante la hipnosis le obligaron a consumir tóxicos y quemarse. Sin embargo, la evolución más inesperada se detecta en la madre cuando manifiesta que comparte dicha idea delirante con su hijo, iniciando trámites legales al respecto.
DISCUSIÓN:
A diferencia de la hipótesis inicial de Laségue y Falret, ambos individuos no viven aislados y no existía una relación previa dominante del hijo con respecto a la madre; en palabras del resto de familiares, la relación de dominancia era a la inversa.

Mujer de 56 años, sin antecedentes médicos de interés y con historia psiquiátrica desde 2009, tras gesto autolítico. Ingresa en 2012, diagnosticándose “Trastorno Depresivo Mayor,episodio grave con síntomas psicóticos congruentes con estado de ánimo”. En Junio 2014 nuevo ingreso. Estable hasta Diciembre 2014, cuando detectan gran inhibición y nulo funcionamiento, siendo incapaz de desarrollar actividades, permaneciendo quieta durante horas. Confunde el aseo con cualquier habitación, en las que hace sus necesidades. Esta sintomatología la invalida por completo, por lo que es ingresada. En planta, orientada sólo en persona. Parcialmente colaboradora por dificultades de comprensión. Inhibición psicomotriz. Conductas desorganizadas y perseverantes. Afecto embotado. Discurso escaso, no espontáneo, dificultades en nominación. Repetición conservada. No ideas delirantes ni alucinaciones. Exploración física anodina. Dados sus antecedentes, lo interpretamos como Depresión Mayor con marcada inhibición y pseudodemencia depresiva. Pautamos Venlafaxina 300mg/día y Aripiprazol 15mg/día, que se sustituye por Olanzapina 10mg/día. Tras la escasa respuesta y al aparecer efectos secundarios, se incluye en programa de TEC, aplicándose 6 sesiones, sin mejoría del cuadro y empeorando funciones cognitivas, por lo que se suspende. En las semanas siguientes, apreciamos deterioro rápidamente progresivo y solicitamos interconsulta a Neurología. Realizan diversas pruebas complementarias (TAC, RM, LCR, Autoinmunidad…). En EEG: focalidad irritativa frontal derecha muy activa en vigilia, pautándose Levetirazetam 2000 mg. Los hallazgos sugieren deterioro cognitivo compatible con demencia de evolución rápidamente progresiva. Prueban con corticoides, sin mejoría. Durante los 3 meses que permaneció ingresada, persistió el deterioro cognitivo (mini mental 18/35) con desorientación, afasia,apraxias, deterioro grave de la memoria, conductas perseverantes sin finalidad aparente, marcha lateralizada a ambos lados, con anosognosia. Al alta acude a consulta con su marido:“No puedo encargarle nada;a ver si los neurólogos dan con la tecla”. Damos una cita para el mes siguiente, pero no acuden. Días después, la policía los encuentra muertos en casa. El esposo atentó contra la vida de su mujer y posteriormente se suicidó.
Existe poca biografía sobre prevalencia de suicidio en cuidadores, aunque está bien documentado que el estrés, ansiedad y depresión son elevados, por lo que la asociación con la conducta suicida será mayor.Se habla del “Síndrome del cuidador” como una sobrecarga física y emocional que conlleva el riesgo de que el cuidador se convierta en paciente y se produzca la claudicación familiar. Los sentimientos de impotencia y frustración son frecuentes en este colectivo vulnerable, manifestando niveles elevados de estrés, sobrecarga y depresión, por lo que la prevención de problemas serios en cuidadores, incluyendo ideación autolítica, debe ser objetivo capital del sistema sanitario.

A propósito de un caso clínico se plantea la necesidad de realizar un minucioso análisis del significado de las conductas autolesivas en los adolescentes. Se presentará un caso clínico de una chica de 16 años con rasgos de personalidad borderline, que presenta conductas autolesivas consistentes en cortes superficiales realizados con cuchillas en las muñecas. Dado que la prevalencia del intento de suicidio en la población adolescente se sitúa en torno al 10% y en la población con Trastorno Límite de Personalidad se estima un riesgo de tentativas suicidas de hasta el 40% y de suicidio consumado de entre el 8 y 10%, es fundamental en estos casos que entre los objetivos terapéuticos se sitúe como preferente la disminución o eliminación de la conducta suicida (parasuicidio e ideación suicida de alto riesgo), según recogen las GPC. Ante la presencia de autolesiones intencionadas es imprescindible que el terapeuta pueda aproximarse al significado que dicha conducta pueda tener para la persona que se autoinflinge el daño: desde la expresión y comunicación de emociones aversivas, liberación de tensión o descarga emocional y/o finalidad tanática. Poder poner en relación dichos comportamientos con el sufrimiento emocional y relacional de base, ofrecer información al respecto y ayudar a desplegar estrategias saludables en el manejo de emociones intensas, resolución de conflictos y de comunicación, pueden ser herramientas útiles en el abordaje de dichas conductas suicidas.
Se realizará una descripción clínica del caso así como de la propuesta psicoterapéutica, farmacológica e intersectorial desplegado desde la USMC.
Bibliografía:
Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado Trastorno Mental Grave. Sevilla: Junta de Andalucía, 2006.
Consejería de Salud. II Plan integral de Salud mental de Andalucía 2008-2012. Sevilla, Junta de Andalucía, 2008.
Consejería de Salud-Consejería para la Igualdad y Bienestar Social. Atención a las personas con trastorno límite de la personalidad en Andalucía, documento técnico. Junta de Andalucía, 2012.
GUIA DEL NHS (NICE 2003): GUIA NICE BPD: marzo 2009. Borderline personality disorder: treatment and management.
Dumon, E. and Portzky, G. 2014 Proyecto Euregenas. Prevención de la conducta suicida e intervenciones tras el suicidio: Recomendaciones para el ámbito escolar. Unidad de Investigación en Suicidio, Universidad de Gante.
Mosquera D. 2008. La Autolesión: el lenguaje del dolor. Ediciones Pleyades. Madrid

Paciente de 68 años remitido desde urgencias de HUPM por ingesta medicamentosa.
Sigue tratamiento por síndrome ansioso – depresivo.

Antecedentes familiares: padre con cáncer de colon

Psicobiografía: separado desde hace 30 años con dos hijos, de 41 y 34 años y 3 nietos. Actualmente está jubilado, ha ejercido diferentes oficios, futbolista, propietario de tienda de moda y hostelería. Vive solo, pero le alquila una habitación a una conocida.
Buena relación con sus hijos, pero escasa relación social.

No RAMs, EPOC GOLD II tipo B. Polipectomía. Esteatosis hepática y colelitiasis. Fumador de 2 paquetes / día. Enolismo crónico. Exconsumidor de heroína en tratamiento con Metadona.

Historia actual: El paciente es encontrado inconsciente en el suelo de su habitación al realizar una ingesta medicamentosa y probablemente con ingesta de alcohol.
En la entrevista, el paciente relata haber realizado la ingesta medicamentosa con fines autolíticos (segunda en un periodo de 15 días) por sentirse insatisfecho en el entorno sociofamiliar.
Durante la valoración el paciente presenta un contacto hipotímico y sentimiento de soledad. Apatía, anhedonia y desmotivación. Ideación persistente de suicidio.

METODOLOGÍA

Aplicamos el proceso de atención de enfermería (PAE) y realizamos la valoración de enfermería utilizando los Patrones Funcionales de M. Gordon. Tras eso, emitimos diagnósticos de enfermería utilizando las taxonomías NANDA, NOC Y NIC.

PLAN DE CUIDADOS

2. Diagnóstico NANDA: (00069) Afrontamiento ineficaz r/c vulnerabilidad de la persona m/p ansiedad y consumo excesivo de tabaco, drogas y alcohol.

NOC: (1302) Afrontamiento de problemas

NIC (5230) Aumentar el afrontamiento
– Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles

NIC (5270) Apoyo emocional
– Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad o tristeza
– Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.

NOC (1405) Autocontrol de los impulsos

NIC (4370) Entrenamiento para controlar los impulsos
– Animar al paciente a practicar la solución de problemas en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico seguido por la evaluación del resultado.

3. Diagnóstico NANDA: (00150) Riesgo de suicidio r/c expresión de deseos de morir e historia de intentos previos.

NOC (1204) Equilibrio emocional

NIC (5330) Control del humor
– Animar al paciente, según pueda tolerarlo, a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros

NIC (5420) Apoyo espiritual
– Asegurar al paciente que el cuidador estará disponible para apoyarle en los momentos de sufrimiento

NOC (1408) Autocontrol del impulso suicida

NIC (6340) Prevención del suicidio
– Utilizar una forma directa y sin emitir juicios para comentar el suicidio

RESULTADOS

Tras el paso por la UHSM el paciente expresa planes de futuro, realizando una crítica y mostrando preocupación por los episodios sufridos anteriormente.

VEO MANCHAS…

Paciente de 19 años, que acude a oftalmología por presencia de “moscas volantes en ambos ojos, de meses de evolución”. Tras valoración se objetivan defectos difusos en campo visual y pérdida de algunos sectores aislados en AO. No se encuentra causa de baja visión en ojo izquierdo por lo que se solicita angiografía para completar estudio.

Oftalmología solicita RMN cerebro encontrando: » alteraciones bilaterales en núcleos pálidos y corteza del cerebelo: exposición a toxinas. Valorar con historia. Quiste pineal. “.
Se deriva a Neurología quien tras entrevista inicial, deriva al Equipo de Salud Mental para valoración.

Soltero convive con familia de origen, padres y dos hermanos. Realizó un módulo formativo en electricidad y trabaja con su familia en el campo.

Meningitis meningocócica a los 14 meses

Tóxicos: no consumo

Psiquiátricos: No presenta valoraciones previas por Salud Mental.

Antecedentes familiares: No refiere.

Enfermedad actual: el paciente que cuenta con 20 años en la actualidad, refiere con 15 años: salió a la “fiesta de la espuma”, desde entonces, ve manchas negras en la vista, tiene “pensamientos raros”, dejó de salir y abandonó los estudios.

Cree que una persona en concreto pudo envenenarle.

EPP: ideación delirante de perjuicio (entran en su casa por la noche y ha oído que los van a matar a todos) .Suspicaz e interpretativo con el entorno .Síndrome de Capgras.

Se administra tratamiento sintomático: olanzapina 10 mg /día, mejorando parcialmente.

Gran deterioro a nivel social y ocupacional. Actualmente pendiente de resultados de EEG. Probable cuadro tóxico. Cuenta con diagnostico actual de CIE 10 F23.9 Otro Trastornos Psicótico Agudo Sin Especificación. Pendiente de trabajar resto de aspecto sociosanitarios y mejorar funcionalidad, acude a Hospital de Día. En proceso de finalizar despistaje orgánico.

Varón de 48 años que es derivado a psiquiatría por presentar ansiedad, insomnio e imágenes intrusivas egodistónicas con resonancia afectiva.
Presenta molestias físicas inespecíficas en forma de parestesias que son vividas con angustia y empeoran el insomnio. Pensamientos obsesivos de contenido hipocondriaco, no alcanzan rango delirante. No ideación autolítica, si bien su carácter es introvertido rígido e impulsivo. Poco comunicativo.
No antecedentes personales de salud mental.
Destacan los antecedentes psiquiátricos familiares: Madre con trastorno bipolar. Él es el quinto de 11 hermanos, de ellos cuatro han fallecido por suicidio consumado:
– La primera en llevarlo a cabo fue la hermana mayor, contaba con la edad de 19 años, estaba embarazada, autolisis por defenestración.
– El segundo hermano según el orden de nacimiento fue el siguiente en fallecer (contaba con 44 años) mediante ahorcadura. Sin antecedentes psiquiátricos y sin motivo aparente.
– El tercero (50 años) llevó a cabo numerosos intentos, se encontraba en seguimiento por salud mental y tenía importantes problemas de pareja, la muerte fue debido a ingesta medicamentosa voluntaria.
– La hermana pequeña, al mes del suicidio de su hermano anterior abandonó el domicilio en el que residía para trasladarse a un cortijo de la familia, falleció por hipotermia (dentro de un embalse de la propiedad).
Estas últimas pérdidas ocurren en los meses previos a la atención del paciente en nuestra consulta. Él se encontraba muy vinculado a ambos hermanos fallecidos, con el agravante de que su hermana pequeña residía en su domicilio y, dado que presentaba ánimo bajo, él le había insistido en la necesidad de atendida por especialistas. Actualmente frustrado por el desenlace acontecido.
Durante el seguimiento del paciente se realiza ajuste de tratamiento, se da mejoría de las molestias físicas, el sueño y la funcionalidad. Se crea un espacio donde el paciente puede expresar, guiado por su terapeuta, su posición en el medio familiar, los roles asumidos, la dinámica familiar a lo largo de los años y la repercusión de la misma en su persona.
DISCUSIÓN:
En la literatura se observa que el intento suicida se relaciona con el núcleo familiar de dos formas, por un lado la dinámica familiar puede actuar como un factor de riesgo del comportamiento suicida y a la par el intento representa un estresor para los miembros, influyendo en la dinámica de la misma.
Las familias en las que se dan intentos autolíticos suelen caracterizarse por falta de unidad física y emocional, dificultades en la comunicación, rigidez ante el cambio, baja empatía. Los sujetos que llevan a cabo los intentos autolíticos tienden a infravalorarse dentro del grupo familiar y presentan una visión pesimista que trasladan al resto de relaciones interpersonales.
Se debe entender la familia como un sistema en el las relaciones son recíprocas y el que podemos actuar para evitar que represente un factor de riesgo de conducta suicida.

Presentamos la historia clínica de una paciente de 43 años de edad, con una orientación diagnóstica de Esquizofrenia Paranoide de años de evolución. Exponemos el caso clínico mediante dos cortes transversales en su historia vital, en un primer momento, tras abandono de seguimiento comunitario, comienza seguimiento por el Programa de Intervención Asertiva en la comunidad y un segundo momento, un ingreso en la unidad de hospitalización de salud mental, donde se pondrá en marcha un nuevo plan de tratamiento adaptado a la paciente. Se trata de una paciente que reúne una serie de características que hace difícil un seguimiento regular de la misma, debido a variables como la ausencia de apoyo familiar o social, aislamiento extremo, negativa a recibir la ayuda prestada por los profesionales sanitarios, nula vinculación con dispositivos ambulatorios de salud mental y de servicios sociales. Esta paciente cumple los criterios para formar parte del conjunto de pacientes denominados Trastorno Mental Grave. Son personas que necesitan un trabajo en red entre diferentes dispositivos de manera multidisciplinar. En nuestra exposición queremos hacer una reflexión de la importancia de los Programas Asertivos Comunitarios y de su función, ya que la salud mental a veces, nos abre otras posibilidades de intervención en plena calle, en un contacto más cercano con el paciente.

Introducción

El suicidio es una causa importante de muerte prematura en la población general. Se describen diversos factores de riesgo relacionados con esta situación como sexo masculino, la presencia de trastornos mentales, el abuso de sustancias, el aislamiento, antecedentes de tentativas… La esquizofrenia es una enfermedad crónica y frecuente, en la que se han descrito tasas altas de mortalidad por causas no naturales. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de esquizofrenia paranoide que llegó al suicidio tras varios intentos, a consecuencia de sintomatología psicótica presentada, tras refractariedad a múltiples tratamientos.

Descripción del caso

Varón de 49 años diagnosticado desde hace 22 años de esquizofrenia paranoide, coeficiente intelectual límite (56-60) y problemas relativos al grupo primario de apoyo, precisando múltiples ingresos hospitalarios (en agudos y rehabilitación). La evolución se ha caracterizado por ideación delirante de perjucio y control relacionados con temática mesiánica “el señor está en él, la iglesia le acosa y no le deja tranquilo”, junto con alucinaciones auditivas imperativas y visuales. También ha presentado importante angustia psicótica con repercusión emocional (llegó a comunicar su malestar al Papa) y conductas desorganizadas, agresividad, abandono de tratamientos, fuga a otras ciudades por sentirse perseguido… Al inicio de la enfermedad se mantuvo relativamente estable en tratamiento con inyectables de larga duración, persistiendo ideas delirantes sin excesiva repercusión. Tras el abandono del tratamiento llegó a realizar varios intentos autolíticos mediante autointoxicación medicamentosa (ingresó en cuidados intensivos en coma). Ha estado en tratamiento con múltiples antipsicóticos con escasa respuesta, además de terapia eletroconvulsiva y terapias psicoterapéuticas. En los últimos años tratado con clozapina presentando mejoría parcial de la sintomatología, con un funcionamiento precario aunque suficiente para el manejo diario , sin verbalizar ideación ni intencionalidad autolítica en relación a la sintomatología delirante en los últimos meses. Una tarde de septiembre 2014 el paciente es encontrado en el suelo de la habitación del hospital, con un cordón alrededor del cuello, sin pulso, ni respuesta a estímulos, certificándose el fallecimiento.

Discusión

Hasta un 50% de personas con esquizofrenia presentan ideación suicida en algún momento. Se ha asociado un aumento del riesgo a diversos factores como la pobre adherencia al tratamiento y la refractariedad al tratamiento además de la historia previa de intentos de suicidio entre otros. Aunque estudios apuntan al tratamiento con clozapina e incluso la presencia de alucinaciones auditivas como factores protectores, es difícil el manejo presentando alto riesgo, sobre todo en pacientes refractarios. Es importante la promoción de la psicoeducación y adherencia al tratamiento para evitar la conducta suicida.

Objetivos:
Describir el caso de un paciente varón de 25 años ingresado en Psiquiatría por alteraciones de conducta. La RM cerebral durante el ingreso revela lesiones compatibles con patología desmielinizante.
Material y métodos:
El paciente es un varón de 25 años natural de Marruecos, sin antecedentes médicos de interés. Presenta consumo de cannabis desde la adolescencia (hasta 5-6 unidades/día). Acude trasladado a Urgencias por alteración conductual. Previamente se le había atendido por el mismo motivo en 3 ocasiones, con diagnóstico de Consumo perjudicial de cannabis, sin presentar comorbilidad psiquiátrica. Tras escasa mejoría con neurolépticos intramusculares se decide ingreso en Psiquiatría. Durante su estancia presenta fluctuaciones del nivel de conciencia, desorientación e inatención, con episodios de agitación con heteroagresividad. Destaca la presencia de alucinaciones visuales y auditivas francas. El resto de la exploración neurológica no presentaba alteraciones. El cuadro fluctúa durante 2 semanas con escasa mejoría a pesar del tratamiento psicofarmacológico (se ensayan pautas con olanzapina, haloperidol, gabapentina, diazepam y clonazepam). Dada su refractariedad al tratamiento, se decide solicitar pruebas complementarias.
Resultados y discusión:
Los análisis de rutina no arrojaron datos patológicos. La gammagrafía cerebral de perfusión reveló múltiples defectos focales difusos. La RM cerebral demostró lesiones hiperintensas en secuencias de TR largo de distribución difusa y bilateral de localización periventriculares, yuxtacorticales e infratentoriales sin realce tras contraste ni restricción a la difusión, siendo algunas hipointensas en T1. Estas lesiones son compatibles con patología desmielinizante (por ejemplo, Esclerosis Múltiple, EM) que, sin clínica clásica asociada, fueron clasificadas como un Síndrome Radiológico Aislado. En el LCR el índice IgG fue 1.1 y se detectaron bandas oligoclonales IgG.
El paciente mejoró a partir de las 3ª semana con haloperidol (DMD 20 mg). No se empleó tratamiento específico para EM ya que se encontraba en estudio diagnóstico. El cuadro clínico psiquiátrico remitió, presentando atención mantenida y discurso coherente al alta. En ese momento no presentaba alteraciones del pensamiento, de la sensopercepción ni de conducta. Los diagnósticos al alta fueron Psicosis tóxica, Encefalopatía de probable origen cannábico, Dependencia de cannabis y Síndrome Radiológico aislado.
Conclusiones:
La patología desmielinizante podría ser una causa potencial de la clínica psicótica, que cursó con una evolución atípica y una pobre respuesta a los diferentes tratamientos. Hasta el 2% de los pacientes psiquiátricos presentan una RM compatible con lesiones desmielinizantes. Un 1% de las EM debutan con síntomas psiquiátricos y los síntomas psicóticos son 2-3 veces más frecuentes en los pacientes con EM que en la población general. Algunos autores proponen considerar el episodio psicótico como un evento clínico de EM.

Antecedentes personales
-Orgánicos: No alergias medicamentosas conocidas. No patología orgánica ni factores de riesgo cardiovascular.
-Psiquiátricos: paciente con seguimiento anteriormente en Unidad de Salud Mental Comunitaria, de manera intermitente, hasta hace 2 años, con diagnóstico de trastorno mixto de la personalidad (F61.0 CIE-10) y trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas (F19). Exconsumidor de heroína y cocaína en tratamiento de desintoxicación con metadona 20mg diarios desde hacía más de un año. Tratamiento pautado en la actualidad: Sertralina 100mg 1-0-0 y Trazodona 100mg 0-0-1. Dos intentos autolíticos previos durante su estancia en prisión (sobreingesta medicamentosa de benzodiacepinas e intento de ahorcamiento).
-Sociales: varón de 36 años, soltero. Actualmente en Centro Penitenciario desde hace 18 meses, cumpliendo pena de 7 años de prisión por tráfico de sustancias.

Enfermedad actual
Paciente que acude a Urgencias derivado desde Centro Penitenciario por presentar: una erección peneana prolongada durante 2 horas (priapismo). A su llegada a Urgencias, el cuadro cede espontáneamente antes de ser atendido. En la anamnesis, el paciente negaba otra sintomatología salvo estreñimiento de 10 días de evolución. La exploración física no presentaba alteraciones reseñables, siendo la auscultación cardiorrespiratoria y la palpación abdominal normales. Se realizaron analíticas sanguíneas, incluyendo gasometría venosa. Mientras se esperaban los resultados de las pruebas, el paciente sufre un síncope con parada cardiorrespiratoria. A pesar del intento de reanimación del personal sanitario, el paciente fallece en el área de críticos del Hospital.

Autopsia
Se realizó autopsia por los Servicios Forenses, donde se determinó como la causa de la muerte fue: Tromboembolismo pulmonar, probablemente secundario a congestión venosa de vena testicular izquierda. Se objetivó asas de colón dilatadas y con abundante materia fecal impactada.

Conclusión
Previamente al resultado de la autopsia, el personal sanitario asumió como motivo principal del priapismo y del fatal desenlace a la trazodona, antidepresivo en el que se ha descrito ampliamente la posibilidad de aparición de esta reacción adversa. Sin embargo, no tuvimos en cuenta la toma y potencial abuso de este paciente de metadona, sustancia que, al igual que otros opioides, puede producir dependencia, abuso y como efectos secundario, entre otros, estreñimiento. En este caso, el paciente en ningún momento avisó al personal del Centro Penitenciario de que sufría una alteración del hábito intestinal.
En este paciente, no podemos dilucidar si había una clara conducta suicida con la toma de metadona o fue de manera accidental. Sin embargo, la presencia de 2 intentos autolíticos previos, junto a la situación vital desfavorable, la presencia tanto de un trastorno mental como de abuso de sustancias indican un alto riesgo de paso al acto en este paciente.

Mujer de 36 años ingresada en traumatología tras precipitarse desde un segundo piso, en su domicilio, solicitan interconsulta a psiquiatría.
Paciente madre de 2 hijos de 20 meses y 1 mes de edad.
La paciente se encuentra perpleja con expresión de angustia psicótica, discurso lacónico con tono bajo refiere que no sabe qué ha sucedido ni qué le pasa pero que hace mucho tiempo que no puede afrontar su vida diaria, presentaba desde semanas antes del parto anergia ,anhedonia y sentimiento de incapacidad para cuidar de sus hijos. Se aprecia ideación delirante de perjuicio y autorreferencialidad respecto al personal sanitario. Presenta ideación delirante de haber provocado daño a terceros y sentimientos de culpa. Había presentado ideas pasivas de muerte y una sobreingesta farmacológica de benzodiazepinas ante situación de desbordamiento sin intención de autolisis 2 semanas previas a la precipitación. Presenta insomnio de características mixtas y anorexia. La paciente no había pedido ayuda con anterioridad al motivo de ingreso ni había compartido con nadie sus sentimientos.
Según la información que aporta su marido, la paciente estaba estresada desde la vuelta al trabajo de su primera baja maternal y lo únicamente había apreciado que presentaba bajo ánimo, irritabilidad y dificultades para conciliar el sueño desde el segundo parto, hace un mes.
El marido y la paciente son personal sanitario, cirujano y enfermera.
Como antecedentes personales, únicamente destacar rasgos de personalidad obsesivos con tendencia al perfeccionismo.
Diagnóstico: Depresión postparto con síntomas psicóticos
Se inicia tratamiento con Sertralina 100 mg/24h y Paliperidona 3 mg 0-0-1

El periodo posterior al parto es un periode de vulnerabilidad en el que se ha descrito un aumento de la patología mental de la madre. Hasta el 15% de mujeres que dan a luz tienen probabilidad de desarrollar un nuevo episodio de depresión mayor o menor en el intervalo entre la concepción y los tres meses posteriores al parto (Gavin 2005). La ideación suicida es descrita con frecuencia, aunque las tasas de suicidio son bajas en los casos de depresión mayor no psicótica (Riescher-Rösler y Rohde,2005), aumentando en los casos en que aparecen síntomas psicóticos.
En España entre un 10-15% de mujeres presenta un episodio depresivo postnatal, el 0,1-0,2% desarrolla un episodio psicótico y las mujeres con trastorno bipolar tienen un riesgo de recaída (Ascaso et al, 2003). En el caso que se presenta hay que considerar los distintos factores de riesgo, las tasas de suicidio son más elevadas entre el personal sanitario siendo de mayor riesgo las personalidades de tendencia obsesiva. La paciente había presentado una sobredosis farmacológica en el periodo postparto que probablemente se minimizó dado que su red de soporte familiar son personal sanitario. Infradiagnóstico de la sintomatología depresiva de larga evolución.
Habría que plantearse un screening protocolizado de este tipo de patología mental en el perio

Chico de 16 años que estudia 4 ESO al que le gusta jugar al balonceso derivado de forma preferente por su pediatra por ansiedad, insomnio de 3 días y bloqueo del pensamiento
Antecedentes personales: no antecedentes médicos de interés, no consumo de tóxicos, no antecedentes psiquiátricos
Antecedentes familiares: padre muerto por suicidio hace 4 años, estaba diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide.
Psicobiografía: es el mayor de una fratría de 3, sus hermanos son gemelos de 9 años,viven con su madre viuda de 46 años. Estudia 4 ESO con buen rendimiento académico, buena adaptación social y buena relación con pares.
Enfermedad actual: refiere que desde hace unos días no puede dormir porque los vecinos hacen ruidos para que se mantenga despierto ya que si se duerme no sabrá en qué día se encuentra y fallará en los estudios…»dicen cosas de mí» «hacen ruidos para ayudarme y que no me duerma»..Ideación delirante en torno a la profesora con interpretaciones de influencia… «Está de baja por mi culpa» Ideas pasivas de muerte «si me muero, no provocaré el mal» «quizás debería morir» a su vez, presenta ideas relacionadas con la muerte de su padre que le hacen afligirse.
Presenta angustia, malestar e inquietud psicomotora.
Evolución: Se inicia tratamiento con Paliperidona que se va aumentando hasta 9 mg /24h y Clorazepato 5 mg 0-0-1
Se solicita hemograma, Bioquímica, TAC craneal,las pruebas complementarias son negativas.
La terapia farmacológica se complementa con psicoeducación y psicoterapia basada en la atención plena ayundándole a identificar las ideas delirantes o alucinaciones y a manejar la ansiedad.
Continúa con apoyo individual y trabajo académico en el domicilio, presenta cierto grado de abulia y falta de iniciativa con tendencia al aislamiento que no presentaba con anterioridad.
Se trabaja en sesiones posteriores las habilidades sociales.
Diagnóstico
Primer episodio psicótico.
Tratamiento
Mantener tratamiento farmacológico con Paliperidona 6 mg 1/24h y Biperideno R 1/24h.
al menos durante 2 años si no hay nueva recaída.
El paciente solicita en numerosas ocasiones abandonar el tratamiento ya que piensa que dada la mejoría ya no lo necesita y le explicamos que necesita un tratamiento de mantenimiento para evitar reacaídas a lo que se muestra reacio. Le proponemos a la madre la presentación depot del antipsicótico para mejorar adherencia, dado que se encontraría fuera de ficha técnica solicitamos consentimiento informado y está pendiente de decidir.
Seguiremos con psicoterapia de apoyo y trabajo en habilidades sociales.
Discusión
Se plantea un caso de un primer episodio psicótico en un adolescente que tiene como antecende la muerte por suicidio de su padre diagnosticado de esquizofrenia paranoide. Es importante valorar el alto riesgo que presenta y la importancia de un tratamiento integral desde la presentación de los síntomas mediante control farmacológico, psicoeducación y potenciación de un adecuado insight q

Varón de 25 años que es atendido en su cita programada del equipo de salud mental a la que acude de forma quincenal.
Sin antecedentes orgánicos conocidos, consumo ocasional de cannabis. Sin antedentes personales ni familiares hace 6 meses mientras trabajaba fuera del país, el en contexto de un ambiente laboral estresante marcado por la competitividad y aumento del consumo de cannabis, presenta un cuadro caracterizado por ideación autorreferencial de perjuicio e importante presión alucinatoria con alucinaciones auditivas de carácter insultánte e imperativas. En esta situación abandona el empleo y vuelve al domiclio familiar: convive con la madre y el hermano, estudiante brillante. El padre empresario de éxito, al que el paciente idealiza.
Tas pauta de tratamiento con paliperidona a dosis de 9mg el cuadro agudo se resuelve en dos semanas y comienza a acudir a consultas donde la evolución se ha caracterizado por remisión de sintomatología positiva con persistencia de sintomatología negativa y cognitiva y una actitud muy hostil respecto al seguimiento con importante esfuerzo por minimizar y racionalizar la clínica y “ normalizar su vida “: no me va a pasar más, seguro. Retoma actividad académica y laboral de forma reglada, de fondo importante nivel de autoexigencia y ambición personal, condicionada por el ambiente familiar con alta emoción expresada( EE)

En este paciente consideramos que el riesgo autolitico es alto por el nivel de autoexigencia y la clínica defectual que pueden llevar al desarrollo de un cuadro depresivo; siendo el enfoque preventivo en estos casos fundamental: la confrotación, la psicoeducación individual y las resistencias respecto al tratamiento deben abordarse de forma progresiva, con refuerzo de partes sanas y temporizando los objetivos del tratamiento a largo plazo. La psicoeducación familiar para reducir el nivel de EE resulta fundamental; formando parte todo ello de prevención del alto riesgo de depresión y conductas suicida.

Los trastornos psicóticos se constituyen en las enfermedades que generan mayor comorbilidad en la salud mental. La esquizofrenia es la principal causa de muerte prematura, llegando en algunos estudios a relacionársele con hasta el 50% de probabilidad de realizar algun intento autolítico. Los factores de riesgo asociados son el ser varon, soltero, síntomas depresivos, primeros años de comienzo del trastorno, alta hospitalaria reciente y la conciencia de enfermedad. La toma de conciencia de una enfermedad crónica incapacitante en comparación con el mejor funcionamiento previo, puede relacionarse con un empeoramiento de ánimo, sentimientos de desesperanza y visión negativa de futuro. Tambien se relaciona la mejoría de insight con la adherencia al tratamiento y la disminución del numero de recaidas.
La paciente del caso clínico es una mujer de 38 años, que tiene como antecedentes de importancia la presencia de un episodio de afectación psicológica (no documentada, transmitida verbalmente por la paciente y confirmada por familiar) a los 14 años, que no requiere de hospitalización. Posteriormente es ingresada a los 36 años por intoxicación farmacológica ( estando embarazada), al alta y después del parto no presenta clínica psicótica ni afectiva mayor; pero durante la lactancia y en relación con evento estresante (muerte de un familiar) es hospitalizada por presentar clínica psicótica alucinatoria y autoreferencial, que responde rápidamente a la instauración de olanzapina 20mg. Tras 15 dias de hospitalización es dada de alta con el diagnostico de Trastorno psicótico breve, se le prescribe olanzapina 20mg/dia y se le cita en 7 dias en en su centro salud mental (C.S.M.) de referencia.
La paciente no acude a la cita pautada, se mantiene estable durante 8 meses, después del cual presenta nuevo episodio psicótico en relación con abandono de medicación, por lo que requiere un nuevo ingreso hospitalario en la planta de agudos, donde se le instaura tratamiento con aripiprazol oral con buena respuesta, al alta se le cita nuevamente con su C.S.M. y se recalca en familiares la importancia de la adherencia al tratamiento y de las revisiones regulares en CSM. La paciente durante los periodos en que presentaba buena adherencia a la medicación, no presentaba clínica psicótica, con episodios de aumento de angustia en relación con su visión negativa de futuro, expresando el deseo de recuperar su autonomía habitual y de gestionar sus diferentes facetas como madre, trabajadora, esposa. Con la iniciación de tratamiento inyectable de acción prolongada la adherencia al tratamiento mejora, no vuelve a presentar clínica psicótica positiva, pero vuelve a presentar un nuevo intento autolitico que relaciona con visión pesimista de futuro respecto a su futuro y el de su nucleo familiar.
La mejora de la adherencia al tratamiento farmacológico permite un mayor control sobre la clínica psicótica positiva, mejorando la conciencia de enfermedad. El presente caso señala como la

INTRODUCCIÓN
El trastorno delirante crónico es una patología psiquiátrica cuya característica principal es la presencia de ideas delirantes bien sistematizadas, sin alucinaciones ni alteraciones del lenguaje o el pensamiento, y que no conllevan deterioro de la personalidad. Es más frecuente en mujeres y la edad típica de comienzo es entre la cuarta y sexta década de la vida.

CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 55 años separada desde hace más de diez años y con historia de maltrato por parte de su esposo. Convive con dos de sus hijos: el mayor de 34 años con diagnóstico de esquizofrenia en seguimiento por equipo y unidad de rehabilitación de salud mental y el menor de 17 años sano. Tiene otra hija de 31 que vive independiente.
Como primer contacto con Salud Mental aparece un ingreso hospitalario en unidad de agudos en Marzo de 2013 por síndrome delirante de perjuicio centrado en vecindario y familia con repercusiones graves a nivel funcional y del autocuidado. Tras el cual no llega a realizar seguimiento a nivel ambulatorio y abandona tratamiento farmacológico. Le siguieron otros cuatro ingresos en 2014 por clínica similar, en los que se destaca ideas de envenenamiento por parte de su marido con suavizante hacia el que parece que interpuesto varias denuncias.
A través de los ingresos hospitalarios se consigue estabilización clínica mediante el encapsulamiento de los delirios y finalmente cierta adherencia al seguimiento y tratamiento que, aunque irregular, permiten funcionamiento adecuado de la paciente hasta 2016. Es entonces cuando sufre una nueva recaída y se realiza intervención domiciliaria por parte del TIC con el objeto de reinstaurar y facilitar la administración de tratamiento en el domicilio. Se elige un antipsicótico depot que es bien tolerado y se realizan intervenciones de psicoeducación y reorganización de roles con resto de convivientes, haciendo especial hincapié en hijo menor sano dada la situación de alto riesgo.

DISCUSIÓN
Con este caso hemos querido poner en evidencia dificultad que surge a la hora de abordar el tratamiento de un paciente con trastorno delirante dada la ausencia de conciencia de enfermedad. Resulta oportuno intentar convencer al paciente de la necesidad de tratamiento por la repercusión que la temática delirante pueda estar provocando sobre su estado anímico. De esta forma, puede establecerse una alianza terapéutica que sea la base para poder iniciar un tratamiento farmacológico y posteriormente intentar que el paciente tome conciencia de la repercusión tan negativa que los delirios tienen en su vida y en la de los seres queridos.

BIBLIOGRAFÍA
• Sáiz Ruiz J, Montes Rodríguez JM. Trastornos delirantes. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada acreditado. 2003;8(107):5736-9.
• González Gutiérrez PJ, Puyó Rodríguez N, Ochoa Prieto J. Tiene mi paciente un trastorno delirante? Semergen: medicina general / de familia. 2006;32(10):506-8

Mujer de 39 años, de la que constan los siguientes antecedentes:
Antecedentes médicos:
– Fibromialgia
– Amenorrea
– Anemia ferropénica
– Fractura de peroné tras accidente de tráfico
– Fumadora de 20 cigarrillos/día. No otros tóxicos.

Antecedentes psiquiátricos
– Sin antecedentes filiados de interés.

Antecedentes familiares
– Niega antecedentes familiares psiquiátricos

Relación de pareja desde los 15 años, ruptura tras acontecimiento traumático. Realiza estudios superiores (administración y finanzas). Trabajaba como contable para una empresa. Actualmente incapacidad laboral.
Es la menor de tres hermanos. Actualmente convive con sus padres.
Enfermedad actual
La sintomatología se inicia a raíz de un acontecimiento traumático, que consiste en acoso sexual en el ámbito laboral mantenido a lo largo de un año. Refiere desde entonces que un amigo fallecido por suicidio hace años le acompaña casi a diario, verbalizando que resulta su máximo apoyo. Asimismo asegura visualizar insectos que le arañan y producen hematomas en la piel cuando se enfadan así como ver los rostros de la gente con los rasgos deformados. Ha presentado varios episodios de agresión a animales que refiere recordar de forma parcial, llegando a matar a su perro.
Actualmente las relaciones están limitadas exclusivamente al ámbito familiar, habiéndose producido aislamiento progresivo. Describe episodios de incremento de niveles de ansiedad que intenta mitigar con aumento de actividad en el hogar (ordenar ropa y cubertería, limpieza, etc).
Exploración psicopatológica
A la exploración, consciente, orientada en las tres esferas y colaboradora. Evitación de contacto ocular. Presenta discurso coherente, fluido y lógico. Episodios de amnesia parcial. Refiere ánimo triste y episodios de incremento de ansiedad que pone en relación con reviviscencias de acontecimiento traumático. A nivel sensoperceptivo destacan alucinaciones visuoauditivas complejas, que relata con indiferencia afectiva. Expresa ideas de muerte sin intención ni planificación autolítica. Inversión del ritmo sueño-vigilia. Hiporexia con repercusión ponderal. Aislamiento social.
Pruebas complementarias:
– TAC cráneo: Dudosa imagen seudonodular, hiperdensa, en la corteza insular derecha.
Aconsejamos RM para descartar anomalía estructural (displasia cortical) o de otra etiología.
– RMN: Estudio sin hallazgos patológicos.
– Analítica: Dentro de la normalidad

Juicio clínico:
Psicosis no orgánica sin especificación.
CONCLUSIONES
A propósito de este caso cabría reflexionar acerca de las dificultades existentes a la hora de establecer el diagnóstico, debido en parte a que en las clasificaciones actuales la anteriormente denominada “psicosis psicógena” aparece de manera imprecisa, dispersa y sin captar la esencia de la misma . No obstante, parece que se sigue observando en la práctica clínica y acabamos en muchas ocasiones recurriendo a conceptos nosológicos previos para definirla.

El suicidio es considerado un problema de salud pública, ya que es una de las diez primeras causas de muerte a nivel mundial y su prevalencia ha aumentado considerablemente en los últimos años. Su etiología es multifactorial. Hasta en un 90% de los casos ocurren en contexto de un trastorno mental, siendo más frecuente en los trastornos afectivos mayores. En el caso del trastorno bipolar, el riesgo de suicidio es 15 veces mayor que en la población general (según DSM 5 “el trastorno bipolar supone un cuarto de todos los suicidios consumados”), siendo la primera causa de exceso de mortalidad en pacientes con trastorno bipolar. Mujer de 44 años, diagnosticada de Trastorno bipolar tipo 2. Separada desde hace 10 años. Un hijo de 14 años que vive con el padre. Inicia seguimiento con 33 años (2005) por episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Durante los primeros tres años, presenta un episodio hipomaníacos y dos episodios depresivos moderados. Desde 2008 hasta 2013, mantiene estabilidad con dosis bajas de antipsicóticos, llevando una vida independiente y autónoma (vive sola, los fines de semana su hijo vive con ella, trabaja, relaciones sociales adecuadas). En 2013, se plantea retirada de tratamiento. A principios de 2014 presenta episodio mixto, actitud suspicaz, oculta síntomas, con interferencia a nivel laboral y relaciones socio-familiares. En julio de 2014, intento autolítico (precipitación por un puente), precisando ingreso en traumatología, con secuelas físicas (por fractura de fémur). Desde entonces, vive con la madre, no trabaja. Actualmente, predominio de síntomas defectuales, destacando aplanamiento afectivo, precisando supervisión por parte de su madre tanto para asegurar toma de tratamiento como para tareas habituales (pérdida de autonomía e independencia), dificultades para planificar actividades y retomar relaciones sociales. Según distintos estudios, principales factores de riesgo de conducta suicida en trastorno bipolar: episodios depresivos o mixtos (puede ser considerado el principal factor de riesgo), porcentaje de días deprimidos en el año, desesperanza y severidad subjetiva de depresión, mayor número de hospitalizaciones por depresión, edad temprana de inicio de la enfermedad, primeros años tras el debut, trastorno bipolar tipo 2. Factores protectores: personales (estrategias de afrontamiento), socio-ambientales (fomentar apoyos socio-familiares e integración social), tratamiento integral y a largo plazo (psicoeducación, conciencia de enfermedad, adherencia al tratamiento). Conclusiones: Las personas con TB tienen más riesgo de suicidio que la población general. El suicidio es la primera causa de exceso de mortalidad en las personas con TB. Hay una relación directa entre la duración e intensidad de las fases de riesgo (depresiva y mixta) y la conducta suicida. Es importante explorar factores de riesgo y fomentar factores protectores a fin disminuir el riesgo de suicidio.

Mujer de 23 años que acude a urgencias acompañada de su madre y su hermano tras haberse autoinfligido cortes superficiales en ambas muñecas y haber verbalizado ideación suicida.
Sin antecedentes somáticos conocidos, no consume tóxicos. En seguimiento en Salud Mental desde los 15 años por ansiedad de separación y alteraciones de conducta siendo el diagnóstico actual de Trastorno Límite de la Personalidad en tratamiento farmacológico con ácido valproico 500mg y asenapina 5mg. Actualmente seguimiento diario en régimen de hospital de día.
La mayor de dos hermanos, padres separados cuando tenía 8 años. No ha terminado la educación secundaria, abandona con 16 años la actividad académica reglada. Como antecedentes vitales estresantes destaca acoso escolar en la infancia y separación muy disfuncional de los padres con acusaciones de maltrato a los hijos de uno de los progenitores. Muy escasa actividad ocupacional y de ocio fuera del domicilio de que se intentan potenciar actualmente con terapia ocupacional.
La paciente contextualiza la conducta autolítica y la verbalización suicida (precipitarse desde la ventana) que presenta desde hace unas tres horas, a la frustración experimentada tras una discusión con la persona con la que pensaba estar iniciando una relación sentimental tras las que manifiesta importantes vivencias de rechazo hacia su persona.
Se realiza intervención en crisis con contención verbal, según el modelo AFVA y contención química con olanzapina 10mg sublingual cediendo el nivel de angustia considerablemente. Se Valora el gesto como parasuicida de baja letalidad con carácter impulsivo sin planificación, con finalidad ansiolítica y evasiva, critica ideación autolitica que resulta egodistónica, mantiene planes de futuro a nivel ocupacional.No alteración mayor del ánimo. El soporte familiar es bueno, colaborando con el reajuste de tratamiento y contención ambulatoria.

Entre el 5% – 10 % de TLP fallecen por suicidio consumado. El riesgo de letalidad de las conductas suicidas o parasuicidas parece estar relacionado con los subtipos del trastorno siendo el sumiso (dependiente – evitativo) de bajo riesgo. El principal factor de riesgo de autolisis el primer año de tratamiento es una depresión mayor asociada, pero a partir del segundo año pasa a ser la mala adaptación social. Soloff et. al observan que las hospitalizaciones aumentan el riesgo suicida mientras que el apoyo familiar, social y ocupacional lo disminuyen.

Paciente de 69 años que es remitido al hospital tras haber sido hallado por los bomberos en el dormitorio de su propio domicilio, obnubilado, blandiendo un cuchillo en sus manos y rodeado por un charco de sangre.

Se trata de un paciente con antecedentes de consumo de alcohol (3-4 UBEs /día), si bien refiere que se encontraba en periodo de abstinencia desde hacía más de 6 meses. Entre sus antecedentes psiquiátricos consta un ingreso en la Unidad de Agudos de dicho hospital tras otro intento autolítico unos 15 años antes mediante venoclisis en cuello; no obstante en dicha ocasión sucedió en el contexto de problemática económica (sin haber ningún otro factor desencadenante más). Asimismo también reconoce otro intento autolítico previo mediante venoclisis, pero en esta ocasión fue mediante cortes en cara anterior de muñecas (asociándolo también a que sucediera en el contexto de decaimiento anímico). Consta un diagnóstico previo de Trastorno esquizoafectivo.
Entre los antecedentes familiares referidos cabe destacar un suicidio consumado en familiar de segundo grado por vía materna (tío).

Al parecer, tras el alta del último ingreso en una unidad hospitalaria de agudos (unos 6 meses antes de este intento de suicidio), el paciente no mantuvo seguimiento psiquiátrico ambulatorio, sospechándose además una toma errática del tto psicofarmacológico pautado en dicha alta. Según consta en la historia, su propio médico de atención primaria ya anotó sus sospechas de que hubiera abandonado el tratamiento antipsicótico de paliperidona. Además, tanto los profesionales como los propios familiares del paciente creen que éste se hubiera mantenido inconstante en la toma del litio y la quetiapina que tenía pautados.

Es en dicho contexto que sus familiares más directos habían observado una sutil alteración en su conducta, que fue incrementándose en frecuencia e intensidad, hasta eclosionar el día de los hechos a través del intento de suicidio.
El paciente tenía la convicción plena de que en su barrio había una banda de atracadores, con la certeza delirante de que éstos querían agredirle o incluso matarle “de una forma cruel y violenta”. Es por ello que él no había salido de casa los últimos 3 días, se mostraba hipervigilante, con un miedo intenso a ser asesinado y realizado ingestas mínimas (no salía incluso ni de su habitación ni para alimentarse; únicamente para miccionar). Durante estos últimos días se mantuvo insomne. Asimismo reconoce alucinaciones auditivas muy frecuentes “hablaban de mí los agresores, yo los oía desde mi habitación… ellos estaban en el entorno de mi casa…” e interpretaciones delirantes “les oía manipulando las cerraduras”.

Finalmente, sus familiares directos avisaron a los recursos pertinentes (ambulancia y bomberos), quienes pudieron entrar en el domicilio donde él estaba atrincherado. Allí lo descubrieron yaciendo en el suelo con un profundo corte en el cuello. Reconoce que había intentado quitarse la vida, fruto de la enorme angustia que

Varón de 50 años, casado y padre de dos hijos. Natural de Huelva. Convive con su mujer en el domicilio familiar junto a sus hijos. Pensionista desde hace 12 años. Profesión laboral desempeñada como patrón de barco. Que presenta como antecedentes personales:  Hernias discales lumbares, Migraña crónica, Espasmos esofágicos, Hipertensión arterial y Dislipemia.

El paciente acude unas 5  veces a consulta de los servicios de urgencias del ámbito público en los últimos 8 años por diferentes motivos: tr. de la visión que cede espontáneamente, malestar general y sintomatología gastrointestinal, abceso en región pectoral mayor izdo, gastroenteritis, lumbociatalgia. Así como a  distintos especialistas y entre ellos Psiquiatría ( tanto en el ámbito privado como público) con múltiples diagnósticos y formulaciones terapéuticas siendo todas ellas ineficaces: Tr. de ansiedad con agorafobia, Tr. conversivo. Previamente fue sometido a numerosas pruebas complementarias ordenadas por otros especialistas sin objetivarse resultados patológicos algunos.

El paciente describe un cuadro de vértigos, mareos, alteración de la afectividad  y otra sintomatología inespecífica,de inicio en 2012 con agravamiento en los últimos meses, generando un pensamiento suicida constante y pérdida de peso importante de unos 8 Kg, en los dos últimos meses afectando dicha situación a su calidad de vida y refugiándose en su domicilio sin salir a la calle, por miedo a caídas.

Se valoraron varias posiblidades diagnósticas, como:     Tr. somatización,     Tr. depresivo,     Tr. ideas delirantes,      Tr. de pánico y tr. de ansiedad, Tr. hipocondríaco. Siendo finalmente diagnosticado de Tr. hipocondríaco.

Como conclusión, podemos decir, que el tr, hipocondríaco, es un trastorno de difícil manejo, no ya por las distintas y escasas posibilidades terapéuticas farmacológicas, sino en sí mismo el trastorno  ya que supone la nula/escasa conciencia de enfermedad mental y la duda obsesiva sobre si padece o no enfermedad orgánica, generando en el paciente una búsqueda activa e insaciable de especialistas y de la realización de  pruebas para aclarar sus ideas de padecer enfermedad somática, alejándose el propio paciente de la continuidad de asistencia mental por lo que hace más difícil su manejo o la mejoría de la sintomatología.