Posters 2020

Introduction

According to the World Health Organization, more than 300 million people of all
ages suffer from depression all over the world. This is associated with high morbidity being considered as the main cause of the total number of years lost due to disability as well as an excess of mortality [1,2].
Treatments focused on monoaminergic interventions are ineffective in a large proportion of patients.

The strong antidepressant effects of (R, S) -ketamine are among the most important discoveries in mood research for the past half century. The off-label use of (R, S) -ketamine, has become especially popular in USA. On March 5, 2019, the Food and Drug Administration approved an (S) -ketamine nasal spray for use in treatment-resistant depression, and on December 19, 2019 was approved in Europe.
However, despite its potential for benefit, there are several concerns about the efficacy of (S) -ketamine nasal spray.

Objectives

Review the literature on the antidepressant mechanisms of action of ketamine and describe the efficacy, safety, and tolerability of R-S ketamine for patients with treatment-resistant depression.

Methods

Systematic review according to the PRISMA standards in PubMed, Web of Science Collection, Medline, Current Contents Connect and Mendeley of clinical trials, meta-analyzes and reviews published until February 2020.
A search was carried out in the databases of PUBMED, SCOPUS and EMBASE introducing the terms «Esketamine, esketamine hydrochloride, ketanest, Spravato, Ketamine, Depression, Depressive Illness, Mental Depression «and their combinations in February 2020.
The search was restricted to clinical trials, meta-analyzes and literature reviews without limits in the year of publication. No publications were included whose original language was not
Spanish or English, as well as letters to the editor and case series.

Results

250 articles were obtained, of which publications whose original language was not Spanish or English were discarded, as well as neuroimaging studies. Finally, 32 studies were selected for qualitative analysis.

Conclusions

There are studies that indicate that (R) -ketamine has a higher antidepressant potency with more lasting effects than (R, S) -ketamine or (S) -ketamine. In addition, S-Ketamine treatment allows to achieve a significant remission of suicidal ideation.
The main unsolved problem is that its effects are transitory and, until now, there are no known alternatives to prolong their effect on antidepressants. Currently it can be an effective therapeutic alternative for psychiatric emergencies and in subjects with depression resistant to currently available antidepressants.
However, the literature describes possible strategies to prolong the effectiveness, such as administration of ketamine by repeated inhalation, sublingual or oral [3].
In conclusion, esketamine seems to be a new milestone of pharmacological intervention for the treatment of depression. In all these cases the risk-benefit ratio must be evaluated due to possible adverse reactions such as tolerance or dependence to ketamine

References

1. Fava M.Diagnosis and definition of treatment- resistant depression..Biol Psychiatry.
2003;53:649–659.

2. World Health Organization Media Centre.Depression (factsheet).March22,2018

3. Schoevers,R.A.,Chaves,T.V.,Balukova,S.M.,aanhetRot,M.,Kortekaas,R.Oral ketamine for the treatment of pain and treatment-resistant depression .Br.J. Psychiatry.2016;208(2):108–113.

Introducción: los trastornos depresivos suponen la mayor causa de discapacidad mundial (mayor número de bajas laborales y costes asociados) y un riesgo de suicidio 20 veces superior que la población general. La depresión resistente se define como el fallo de al menos 2 antidepresivos diferentes, con una dosis, duración y adherencia adecuadas. Para ello, se ha desarrolla un nuevo tratamiento, la esketamina intranasal (antagonista del receptor NMDA),que ha demostrado su eficacia y seguridad (la vía intranasal permite la liberación del fármaco directamente al sistema nervioso central, con un rápido inicio de acción y minimización de efectos secundarios sistémicos). En este contexto, a finales de 2019, comenzó la pandemia mundial del COVID-19 que ha supuesto un gran impacto económico, laboral, pero sobre todo, social y psicológico (niveles elevados de síntomas depresivos, ansiosos, insomnio y mayor riesgo de suicidio).
Metodología: se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline utilizando los términos suicidio+esketamina+covid+depresión resistente
Resultados:Durante esta pandemia, se ha visto un incremento de los síntomas depresivos, debido al aislamiento social, miedo a contagiarse y contagiar, la incertidumbre, estrés, problemas económicos…En los estudios TRANSFORM 2 y 3 se objetivó disminución en la puntuación de la escala MADRS en el grupo de esketamina, con un inicio de respuesta rápido y una proporción de pacientes respondedores del 69% y con una remisión del 52,5% en el día 28 (las tasas de respuesta y remisión fueron dos veces más altas). En los estudios SUSTAIN 1 y 2 vieron una reducción del riesgo de recaída del 51% en el grupo de pacientes con esketamina, el 76,5% consiguió la respuesta y el 58,2% obtuvo la remisión. Los 5 efectos secundarios más frecuentes fueron: disgeusia, vértigo, disociación, somnolencia y mareo, todos de carácter transitorio. Su efecto comienza en menos de 2 horas, alcanzando un pico a las 24 horas y permanece hasta 28 días. En otro ensayo, en cuanto a la ideación suicida se produjo una mejoría a las 4 horas.
Conclusión: dado el impacto global que tiene la depresión, llegando a ser mortal a causa del suicidio, es importante disponer de nuevas estrategias terapéuticas con resultados favorables. Numerosos estudios apoyan que la esketamina intranasal produce una reducción rápida y mantenida de los síntomas depresivos, así como de las recaídas.

De acuerdo con la OMS, el suicidio es la segunda causa de muerte en personas de entre 15 y 29 años. Más de 800.000 personas se suicidan cada año, llegando a alcanzar una mortalidad mayor que la causada por guerras y homicidios.

Estos alarmantes datos han hecho necesario buscar medidas efectivas para prevenir el suicidio y una de ellas ha sido la identificación de patrones de comportamiento y las variables que puedan estar influyendo. Es decir, plantearse e intentar resolver la pregunta de qué lleva a un individuo a desear la muerte.

Esta revisión se propone analizar una serie de casos de suicidios recogidos en la mitología clásica griega, con el fin de describir los factores causales plasmados en dichos mitos que conducirían a un individuo a realizar un intento autolítico. La mitología de toda cultura ofrece un retazo de las motivaciones, deseos y problemas que formaban parte de la sociedad que los crea, de manera que permiten conocer más sobre las prácticas suicidas, las ideas de muerte y las actitudes sociales hacia la muerte por la propia mano.

Este trabajo pretende explorar estos mitos para, posteriormente, compararlos con los principales factores precipitantes descritos en la actualidad.

Se trata de un varón de raza caucásica de más de 70 años de edad que falleció como consecuencia de las heridas causadas por arma de fuego tras un intento de suicidio.
El paciente no tenía ningún antecedente psiquiátrico ni había presentando ningún intento de suicidio ni conducta autolesiva previa. Como antecedentes médicos presentaba una HTA y una diabetes, ambas en tratamiento farmacológico y estables desde hace años. El paciente había sido recientemente diagnosticado de cáncer en estadío IV. Convivía con su esposa. No refirió ninguna amenaza suicida ni realizó ningún comportamiento raro que hiciera sospechar a sus familiares que se quisiera suicidar.
En los días previos dormía peor, por lo que se le prescribió lorazepam. Asimismo, ingirió alcohol antes de dispararse, pero no otro tipo de tóxicos. El paciente no falleció inmediatamente tras el disparo, por lo que pudo ser asistido en urgencia.
Pudimos realizar entrevista diagnóstica, firmando el consentimiento informado de nuestro estudio. Tras analizar los biomarcadores, nos llamó la atención dentro de los biomarcadores que el nivel de endocanabinoides y de beta-endorfina endógena eran muy bajos.
Nivel de biomarcadores en sangre: ACTH=29 (μg/dl)., CORTISOL= 22 (μg/dl), BETA-ENDORFINA= 22.38 (pg/mL); Nivel de endocanabinoides: AEA 0.48 (pmol/ml), PEA= 0.16 (pmol/ml), OEA=0.19 (pmol/ml), y DOS-AG=3.02 (pmol/ml).
Nuestra interpretación a nivel clínico es coherente con la literatura: los pacientes que se suicidan tienen el perfil clínico de este paciente: varón de edad media o avanzada con problemas graves de salud física y que se suicida en su primer o 2º intento de suicidio, lo que limita la posibilidad de prevención del suicidio consumado.
Por otra parte, la interpretación a nivel de biomarcadores, que es más disruptiva es la siguiente: este paciente parece tener anulados aquellos biomarcadores que podrían estar implicados en el dolor mental: es decir, la beta-endorfina y los endocanabinoides parecen estar anulados -sus niveles eran de los más bajos de todos los pacientes de toda la muestra- y por ello no le protegerían del dolor mental, contribuyendo al suicidio del paciente.

Introducción: los gliomas son neoplasias cerebrales poco comunes, de crecimiento lento. Afectan predominantemente a adultos jóvenes. La ínsula es un región cerebral que está relacionada con el autoconocimiento, la teoría de la mente, relaciones interpersonales, distorsión de la realidad y aparición de sintomatología positiva. Existe escasa bibliografía actual sobre este tipo de tumores en la ínsula y la presencia de psicosis.
Caso clínico: se trata de un paciente varón de 32 años, diagnosticado de Esquizofrenia paranoide desde hace más de 10 años, pero que en el último año presenta una evolución tórpida con importantes alucinaciones auditivas persistentes con repercusión afectiva y conductual, que no responden a los diferentes tratamientos psicofarmacológicos ensayados (incluida clozapina y neurolépticos depot). En este contexto, se solicita prueba radiológica (primero TAC, y posteriormente RMN cerebral) donde se observa glioma de bajo grado en región insular izquierda. Debatimos la posible relación entre la persistencia y la refractariedad de los síntomas psicóticos con el hallazgo de la lesión tumoral en la región insular.
Discusión: En la literatura científica actual, hay escasos estudios sobre la existencia de tumores cerebrales en la región insular y trastornos psicóticos. Se ha visto que la ínsula pudiera ser la región cerebral más afectada en la esquizofrenia. En pacientes psicóticos, los déficits en la estructura insular se asocian con la presencia y gravedad de síntomas positivos y negativos. La corteza anterior de la ínsula se ha relacionado con la percepción del tiempo, corporalidad, autoconocimiento, emociones propias e interpersonales; mientras que los déficits en la parte posterior pueden generar anosognosia, déficits de insights, como la psicosis o el autismo. Éstos tenían volúmenes reducidos de la sustancia gris bilateral de la ínsula, sobre todo en la derecha. Esto conlleva peor funcionalidad, delirios somáticos, gravedad de alucinaciones auditivas, peor insight y calidad de vida.

INTRODUCCIÓN:
Las alucinaciones somáticas son denominadas también cinestésicas son referidas al interior del cuerpo o a alguna de sus partes. Suele tratarse de extrañas sensaciones que el enfermo explica de forma abigarrada, deduciéndose el carácter perceptivo por la identificación que hace de alguna zona somática. Son características del delirio de negación de Cotard, que pueden presentar pacientes esquizofrénicos y melancólicos. En este caso, el paciente percibe sus órganos como si estuviesen muertos o en estado de descomposición.

Presentamos un caso clínico de la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría con diagnóstico de depresión psicótica de años de evolución que sufre una descompensación con Síndrome de Cotard con un intento autolítico.

ANTECEDENTES:
• Sociales: Mujer de 51 años natural de una ciudad del Principado de Asturias donde reside sola. Un hijo de 25 años. (Reside en otra ciudad). No trabajo remunerado.
• Médico-quirúrgicos: No presenta antecedentes de interés.
• Psiquiátricos: Trastorno depresivo con síntomas psicóticos con varios ingresos en 2016-2018. Desde hace un año (a raíz del fallecimiento de su madre) se incluye dentro del programa de Trastorno Mental Grave. En abril 2019 empeoramiento de la clínica depresiva con descuido del aseo personal, aislamiento en casa, encamamiento y es asistida por familiares para alimentación. No cumplimiento terapeútico y por elevado riesgo autolítico, se procede a ingreso en mayo de 2019.
• Familiares: Antecedentes de suicidio de un hermano y padrastro
• Hábitos tóxicos: Tabaco habitual perjudicial.

ENFERMEDAD ACTUAL:
La paciente es traída al Servicio de Urgencias en helicóptero tras ser rescatada de la cuenca del Caudal donde permaneció en la intemperie durante 48 horas por intento autolítico. Presenta amnesia de lo ocurrido, además de un discurso incoherente. Permanece en UCI hasta estabilización, tras ello pasa a cargo de Medicina interna dada de alta con diagnóstico de Fracaso renal agudo por rabdomiolisis por hipotermia. Tras ello pasa a cargo de Psiquiatría, la paciente refiere que lo que sucedió fue un acto de desesperación por sentir que su cuerpo estaba en proceso de descomposición, que no tenía estómago, relata también clínica depresiva llegando al extremo de permanecer meses encamada, sin salir, sin aseo personal, sin tomar tratamiento ni asistir a las consultas en relación al fallecimiento de su madre.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA:
Una vez en la unidad de Psiquiatría se encuentra consciente, orientada en las tres esferas, parcialmente colaboradora. Intranquila. Marcada ansiedad, ánimo depresivo. Clinofilia. Temerosa. Discurso centrado en temática delirante del tipo nihilista de Cotard, verbalizando sensación de su cuerpo estar en descomposición, de poder comer, pero de sentir que no tiene estómago. Hace crítica de la tentativa autolítica refiriendo que fue fruto de la desesperación. Ciclos vitales apetito y sueño alterados. Nulo insight.

TRATAMIENTO:
Lorazepam 5 MG Antes de acostarse, 1/2 cp de rescate.
Risperidona 2-2-3 MG
Duloxetina 60 MG

EVOLUCIÓN:
Durante su estancia se alcanzó la estabilización psicopatológica tras aproximadamente un mes, precisó consulta con la trabajadora social y con rehabilitación. La paciente fue dada de alta a una Comunidad terapéutica.

Presentamos el caso clínico de un varón de 30 años, con parto y desarrollo normales hasta su primer contacto en Salud Mental a los 17 años por consumo de alcohol y alteraciones conductuales en ese contexto. En alguna exploración psicopatológica de Urgencias sí se objetivan ideas paranoides y megalomaníacas. El paciente es traído a Urgencias con Glasgow bajo tras intoxicación medicamentosa voluntaria con finalidad autolítica, ingiriendo más de 10 g de Paracetamol. Presenta insuficiencia hepática grave y se activa protocolo de inclusión en lista de urgencia 0 para trasplante hepático. La intoxicación por paracetamol (acetaminofenol) es causa frecuente de insuficiencia hepática aguda, siendo una de los motivos más frecuentes de trasplante hepático. Para seleccionar a los candidatos a cualquier trasplante de órganos entran en consideración múltiples factores: éticos, biomédicos y psicosociales; siendo contraindicación parcial o controvertida la afectación de la salud mental (en este caso el diagnóstico, el consumo de alcohol, la conducta suicida…).

Paciente de 49 años casada, sin hijos, mala relación con su familia de origen ( padre , hermano) , consistente en falta de entendimiento , malas interpretaciones como consecuencia de engreimientos, empecinamientos en sucesos del pasado vivido como estresantes y de manera distintas por los miembros de la familia , que originan en la paciente ansiedad y distanciamiento gradual de su familia de origen . Dentro del nucleo marital , entre ellos no ha existido una comunicacion fluida desde nunca. Su marido es un hombre de campo que no llega a entender plenamente el comportamiento de su mujer.
La paciente progresivamente y debido a que le afecta su problema con su familia ( exclusivamente centrado en no sentirse querida por el padre, sentirse en inferioridad económica y sentimiental con respecto a su hermano) , comienza a sentir angustia y posteriormente tristeza. Debido a los rasgos de personalidad de la paciente y su estilo de pensamiento rumiativo, inicia ideas de muerte que van incrementándose gradualmente, llegando a mirar pozos de agua cerca del pueblo para elegir donde se iría a arrojar. Derivada por su medico de familia, comenzamos a tratarlas con antidepresivos , y debido a sus altas dosis de angustia es necesario utilizar neurolepticos que son efectivos. Llega a ser necesario incluso el internamiento en la unidad de agudos con la intención de abordar un acting que debido a la exposicion en el discurso impresiona cierta credibilidad que pudiera llegar a hacerlo. FInalmente , la paciente comienza a mejorar despues que de manera multidisciplianar se abordar el caso de manera conjunta en el equipo ( psiquiatra , psicologo, enfermera del centro de salud).

INTRODUCCIÓN
Los corticoides son un tratamiento ampliamente utilizado. A pesar de sus múltiples efectos positivos, también tienen, efectos secundarios. Uno de los cuales, son los síntomas neuropsiquiátricos

PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 60 años que tras un tratamiento de cinco días con prednisona a 30mg/día y claritromicina, comienza con un episodio de manía con síntomas psicóticos. La paciente requiere ingreso hospitalario, y además de la retirada de los corticoides, se añade risperidona 6mg DMD junto con quetiapina 25mg DMD, con adecuada respuesta.

El segundo caso es una mujer de 62 años, que tras recibir una dosis durante tres días de 30mg/día de metilprednisona, comienza con un cuadro de alteración de conducta y síntomas maniformes. Además de la retirada, se añade olanzapina 20mg/día, con el ceso de los síntomas neuropsiquiátricos y resolución del cuadro.

DISCUSIÓN
Son numerosos los efectos secundarios de los corticoides (CE), encontrándose entre ellos, los síntomas neuropsiquiátricos. Éstos, pueden ser muy variados. Los síntomas que más frecuentemente se han descrito, han sido aquellos que afectaban al estado de ánimo y conducta (en torno a un 28% de los casos). En un pequeño porcentaje, en torno al 5-6% de pacientes, también se han observado síntomas psicóticos. Asimismo, es importante destacar que el tratamiento con CE también puede dar lugar a problemas cognitivos.

CONCLUSIONES
A pesar de que el uso de los corticoides está muy extendido, así como sus efectos secundarios más frecuentes, es importante tener en cuenta los síntomas neuropsiquiátricos, para un adecuado abordaje y tratamiento precoz, para evitar así complicaciones posteriores.

El presente caso trata de exponer el manejo de un caso de primer episodio psicótico y la importancia de su seguimiento estrecho tras el ingreso por el riesgo de presentar sintomatología depresiva al remitir la sintomatología delirante

Se trata de un varón de 24 años, sin antecedentes médicoquirúrgicos relevantes, que ingresa en la Unidad de Agudos por un cuadro de ideas delirantes de perjuicio y vigilancia con fenómenos autorreferenciales e interpretaciones delirantes de semanas de evolución. El paciente relataba como durante semanas estaba siendo gobernado por la idea de formar parte de un complot llevado a cabo por parte de la policía secreta que fue progresivamente incluyendo a diferentes miembros de su familia y suponiendo una total disfunción en su vida diaria. Había dejado de estudiar y pasaba horas en su cuarto atento a cualquier signo que relacionase con sus persecutores. Durante el ingreso se inicio tratamiento con antipsicóticos de segunda generación junto con ansiolíticos. Progresivamente el paciente fue siendo capaz de distanciarse de las ideas hasta realizar críticas de las mismas e identificarlas como irreales. Se trabajó con el paciente la adherencia al tratamiento y la importancia de llevar un seguimiento en salud mental.

Al alta fue derivado a un hospital de día. Progresivamente el paciente comenzó con un cuadro depresivo consistente en tristeza y desesperanza; marcada anhedonia y anergia junto con una sensación de indiferencia ante su situación actual con un empeoramiento del aislamiento. Comenzó a ausentarse del programa verbalizando en las entrevistas ideación autolítica ocasional con rumiación en torno al episodio que motivó el ingreso expresando frustración por sentirse vacío al desprenderse del delirio. Se inicio tratamiento con un antidepresivo (ISRS) con mejoría progresiva que junto con una abordaje narrativo a nivel psicoterapeutico ayudaron al paciente a integrar lo sucedido en su biografía de una forma funcional.

Este cuadro sugiere la importancia del seguimiento tras el inicio del tratamiento en pacientes con cuadros agudos de psicosis. La entidad de depresión postpsicótica ha de ser realizada con el diagnóstico diferencial de los síntomas negativos, los propios de la medicación o cuadros afectivos independiente del cuadro delirante. Tiene una prevalencia muy variable (10-70%) ocurriendo síntomas depresivos hast en un 25% de los pacientes con esquizofrenia. Se trata de un cuadro que implica una mayor gravedad, con mayor riesgo de rehospitalizaciones y de intentos de suicidio junto con un peor pronóstico de la esquizofrenia. Como factores de riesgo destaca un comienzo insidioso de la sintomatología delirante, pacientes jóvenes y varones que presentan vergüenza ante el delirio o con sentimientos de pérdida de la función que ocupaba el mismo.

Bibliografía
– Depresión postpsicótica Biotza Goienetxea, B. Elortegi I. NORTE DE SALUD MENTAL nº 18 • 2003
– Post-Psychotic Depression in Schizophrenia Patients. Kohler C G, Lallart AE. Current Psychiatry Reports · September 2002. DOI: 10.1007/s11920-996-0046-7
– Cognitive approach to depression and suicidal thinking in psychosis: I. Ontogeny of post-psychotic depression. Birchwood M, Iqbal Z, Chadwick P, Trower, P. Cambridge University Press: 02 January 2018
– Cie 10, trastornos mentales y del comportamiento : descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid : Meditor, D.L. 1992.

El duelo es el proceso de adaptación emocional que sigue a cualquier pérdida (pérdida de un empleo, pérdida de un ser querido, pérdida de una relación, etc.). Aunque convencionalmente se ha enfocado la respuesta emocional de la pérdida, el duelo también tiene una dimensión física, cognitiva, filosófica y de la conducta que es vital en el comportamiento humano y que ha sido muy estudiado a lo largo de la historia. La psiquiatra suizo-estadounidense Elisabeth Kübler-Ross (1926-2004) en su libro “On death and dying” publicado en 1969, presentó por primera vez un modelo explicativo sobre las 5 etapas del duelo, en el que se postula un proceso por el cual la gente lidia con la tragedia, especialmente cuando es diagnosticada con una enfermedad terminal o una pérdida catastrófica, en cinco etapas distintas: negación, ira, negociación, depresión y aceptación.
El desarrollo del duelo puede complicarse y se asocia como factor de riego de conductas suicidas en el caso de usuarios que cumplen condena en alguno de los centros penitenciarios de nuestro país, en los cuales según los últimos datos actualizados de 2018, el suicidio es la tercera causa de muerte (15.7%) dentro del total de personas fallecidas.
El caso que presentamos basa sobre un presidiario de 29 años (desde hace 10 años en prisión), el cual tras el fallecimiento de su madre y al no poder despedirse de ella ni acudir a su funeral comenzó posteriormente con una serie de alteraciones conductuales con falta de control de impulsos como modo de paliar la “ansiedad” que le generaba el no poder haberse despedido de su madre.
Durante un periodo de 5 meses posteriores al fallecimiento de su madre fue llevado a 3 hospitales distintos (según su cambio de centro penitenciario) en los que predominaba la ingesta de cuerpos extraños sin intencionalidad suicida, pero sí como método “ansiolítico”. Se registraron un total de 6 visitas a urgencias por ingestión de cuerpos extraños, comenzando desde el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, pasando por el Hospital Universitario Virgen del Rocío de la misma provincia y finalizando en el Hospital Universitario Reina Sofía con una ingestión de 20 pilas tipo “AA” y una llave. Tras una laparotomía urgente y el seguimiento del caso por parte de los profesionales médicos de salud mental y de instituciones penitenciarias el usuario se encuentra actualmente estable sin volver a observarse alteraciones conductuales 6 meses después del último suceso.
El objetivo fundamental de la exposición de dicho caso es valorar la evaluación y evolución del proceso adaptativo de este usuario presidiario dentro los servicios sanitarios de Andalucía y los centros dependientes de instituciones penitenciarias dentro de dicha comunidad.

El Ricino (Ricinus Communis) o Higuera Infernal, Higuerilla o Higuera el diablo, es un arbusto de hoja palmeada de la familia de las Euphorbiaceae originaria del África tropical. Sobre un 50-85% de las semillas lo constituyen aceites y el resto albuminoides entre los que se encuentra la ricina (1-5%), una de las toxinas más potentes conocidas. La ricina tiene una fuerte actividad como procoagulante y es un potente inhibidor de la síntesis proteica. En 2018, la Asociación americana de centros para el control de envenenamientos (AAPCC) registró 235 casos de intoxicación por ricina, registrándose 2 muertes.
La dosis potencialmente letal estimada según revisiones de casos clínicos siempre que sea por masticación e ingestión es de 1 a 4 semillas el niño y de 4 y 8 en el adulto. La ingestión de semillas sin ser masticadas no suele tener consecuencias fatales ya que su cutícula resiste el ataque del contenido gastrointestinal y se excretan inalteradas con las heces.
Tras la masticación e ingestión de semillas se estima una dosis letal en humanos que ronda 1-20 mg/kg. Aunque esto solo es la teoría, con respecto a la práctica hay multitud de casos en la literatura en los que tras la masticación e ingestión de 1 o 2 semillas han llegado a producir la muerte.
Los síntomas iniciales aparecen entre 1 y 3 horas tras la ingesta. Principalmente la sintomatología inicia con nauseas, vómitos y diarrea sanguinolenta. En los casos en que se mastican las semillas suele aparecer somnolencia, estupor, desorientación, convulsiones, cianosis, hipotensión arterial, hemorragias, hemólisis, hematuria y finalmente oliguria e insuficiencia renal.
Debido a la poca frecuencia de intentos de suicido por ingestión de semillas de ricino así como el desconocimiento protocolario a seguir, los objetivos principales de presentación de este caso clínico son describir las medidas llevadas a cabo en el Hospital Universitario Reina Sofía desde la admisión en Urgencias de una usuaria de 26 años con intento de suicidio con la masticación e ingestión de 18 semillas de ricino, el manejo del caso por los distintas unidades y especialistas del HURS (Urgencias, Digestivo, UCI, Medicina Interna y Salud Mental) hasta su posterior mejoría y alta.
A la exploración mental la paciente se encuentra en cama, con pijama hospitalario. Contacto sintónico, euprosexia, consciente y orientada auto y alopsíquicamente, colaboradora, funciones cognitivas conservadas, lenguaje normal en tono y tasa aunque dificultado por sonda, discurso centrado en vivencias recientes, culpa y desesperanza, afecto poco reactivo, congruente con situación actual, niega ideas suicidas actuales aunque persisten las ideas pasivas de muerte. No alteraciones referidas ni evidenciables en la sensopercepción. Juicio de realidad conservado, apoyo familiar presente, fiabilidad buena, acepta ayuda y expresa deseos de cambio y mejoría.
Tras ingreso post estabilización fisiológica en la Unidad de agudos de salud mental durante 5 días es derivada al alta con seguimiento y control por el equipo de la unidad de salud mental de hospital de día.

El Síndrome de Diógenes (SD) hace referencia a una negligencia severa del autocuidado y a un excesivo acumulamiento de objetos inservibles, acompañado de una falta de conciencia de enfermedad. Cursa con altas tasas de mortalidad (47%-50%) en los primeros 4 años tras el diagnóstico. En al menos 2/3 de los casos se asocia a un trastorno neuropsiquiátrico comórbido (trastornos afectivos, trastornos de personalidad…) y está particularmente asociado con demencia (especialmente fronto-temporal). A continuación, se describe un caso clínico de un SD, que resulta especialmente interesante porque se dan las condiciones extremas de autoabandono en una persona mayor, a lo que se suma el dilema entre el diagnóstico de trastorno de la personalidad vs demencia, además de la gran alarma social que generó.

Se trata de un varón de 71 años, con estudios universitarios sin finalizar, que ingresa en Hospital de Día Psicogeriátrico por alteraciones de conducta y acumulación de todo tipo de objetos en domicilio, abandono de la higiene personal, aislamiento social, conflictos vecinales y desorganización de hábitos diarios. Es un paciente sin antecedentes previos de trastorno mental, ni antecedentes familiares. La clínica muestra un empeoramiento y desorganización en el último año, pierde mucho dinero entregándoselo a personas sin techo, lleva una vida marginal empobrecida y se alerta a los medios de comunicación por la situación en el domicilio. En el examen psicopatológico se aprecia un discurso minimizador y racionalizador respecto a las alteraciones conductuales presentadas, insomnio, discurso empobrecido y muy repetitivo, disperso y a veces circunstancial. Dificultad de introspección evidente, al igual que clara falta de empatía. Todo esto le impide ver la trascendencia de los hechos, tomar decisiones o proyectar un futuro próximo. Aplanamiento afectivo. Durante el ingreso se apreciaron síntomas depresivos con ideas de culpa, minusvalía, ideas negativas, falta de autonomía que se han resuelto en la medida que el ánimo ha mejorado. Se instaura tratamiento con mirtazapina 45 mg que el paciente tolera bien y con el que se consigue recuperar el ritmo nictameral, y mejorar el estado de ánimo. La RM señala atrofia cortical frontal anterior leve, acorde a la edad. En el estudio neuropsicológico destaca déficit ejecutivo y de planificación, escasa reflexividad, anomia por confrontación visual, memoria de trabajo afectada y dificultad para el reconocimiento emocional de tristeza y miedo. Las funciones afectadas indicarían leve afectación de áreas prefrontales dorsolaterales y dorsomediales.

El cuadro clínico descrito genera dudas diagnósticas, planteando diversos posibles diagnósticos diferenciales. La ausencia de datos contundentes en las pruebas de imagen y de funciones superiores nos orientaría hacia un proceso incipiente de demencia pero que no podemos confirmar y se hace necesario seguir evolución. Con los datos disponibles hasta el momento actual resulta difícil discernir si es una exacerbación de patología psiquiátrica previa o inicio de un cuadro de demencia de características fronto-temporales.

BIBLIOGRAFÍA
Assal F. Diogenes Syndrome. Front Neurol Neurosci. 2018;41:90–97. doi:10.1159/000475688

Exponemos el caso de un varón de 17 años y medio que comienza su tratamiento en salud mental tres años antes tras ingreso hospitalario por conducta suicida. Previo al ingreso el paciente mostró un cambio de conducta tras haber tenido varias peleas con compañeros de clase y empezó a mostrar rechazo a ir al colegio, escapadas de casa y amenazas autolíticas, llegando a rodearse un cable al cuello en una discusión familiar en estado de agitación, por lo que fue valorado en Servicio de Urgencias (SU). Estando de vuelta en el domicilio, ante la persistencia de reacciones coléricas y una nueva amenaza autolítica (defenestración) y agresión a su padre hubo intervención policial y posterior traslado a SU donde, esta vez, indicaron un ingreso. En su historia previa, había comenzado a mostrar conducta rebelde y tendencia al aislamiento marcado, incluso sin salir de su habitación, cuando cursaba 1º de ESO, donde además refiere haber sufrido bullying. En el momento en que contacta con salud mental cursaba 3º de ESO con un buen rendimiento académico. Una vez dado de alta del ingreso inicia tratamiento intensivo en Hospital de Día, que lleva a cabo durante 14 meses sin mejoría, con un aislamiento cada vez mayor. De sus antecedentes destaca una dificultad detectada con 3 años, en su primer año escolar, para integrarse en su grupo de iguales, dificultades con el contacto ocular y una hiperlexia. Intereses restringidos y estreotipados: banderas, marcas de coches de miniaturas, señales de tráfico, astronomía. Evaluado con 4 años en gabinete psicológico privado con diagnóstico de Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Terapia de psicomotricidad. Evaluado con 5 años en otro gabinete privado con diagnóstico de “Inmadurez social”. Convive con padre de 47 años, sano, madre de 47 años, sana y hermana de 12 años, sana. No hay antecedentes familiares de interés a excepción de un tío materno con problemas de comportamiento y carácter introvertido sin diagnóstico filiado. En la exploración psicopatológica destaca: No mantiene contacto ocular. Parcialmente abordable. Discurso coherente, parco, monocorde, poco espontáneo. Estilo cognitivo rígido y paranoide. Ánimo disfórico, irritable con episodios coléricos y baja tolerancia a la frustración. Ideas suicidas de larga data de manera intermitente. No alteraciones del apetito, no alteraciones del sueño. No se objetivan alteraciones del curso ni contenido del pensamiento. No alteraciones sensoperceptivas. No hay consumo de tóxicos. Conciencia parcial de enfermedad.
Discusión: Exponemos este caso que ilustra la dificultad del diagnóstico diferencial entre Trastornos del espectro del autismo y Trastorno del espectro esquizofrénico, debido a que las alteraciones del Neurodesarrollo pueden ser comunes a ambas patologías. La conducta suicida emerge en el contexto de la dificultad del manejo del estrés y las emociones en este tipo de pacientes.

Mujer de 79 años que acude derivada por su Médico de Atención Primaria por presentar empeoramiento del estado de ánimo basal de aproximadamente tres meses de evolución. Entre sus antecedentes médicos consta hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia y cardiopatía isquémica, así como deterioro cognitivo en seguimietno y tratamiento por Neurología con Donepezilo. Antecedente de episodio depresivo previo hace 4 años. Vive sola. Jubilada. Viuda. Tiene dos hijas y cuatro nietos con quienes mantiene buena relación.
Acude con tratamiento prescrito con Citalopram 20 mg (1-0-0), Gabapentina 300 mg (1-1-1) y Diazepam 10 mg (al acostarse). Describe como desencadenante fallecimiento de su marido hace unos 14 meses. Refiere que a la tristeza considerada »normal» por la paciente se le sumó la falta de ganas para hacer tareas, ha dejado de hacer la compra o de salir con las amigas. Refiere mayor clínica de tristeza y ansiedad. En seguimiento por Neurología por posible Deterioro cognitivo, derivada a taller de cognición, donde sólo ha acudido en una ocasión.
Acude acompañada de su hija. Aspecto cuidado. Consciente, orientada en las tres esferas, colaboradora. Deterioro cognitivo, quejas de memoria. Atenta. Distimia triste. Apatía. Anhedonia. No labilidad ni incontinencia afectiva. No clínica ansiedad. Pensamiento conservado en curso, contenido y propiedad. Lenguaje coherente y fluido. Sin alteración en la psicomotricidad o en la sensopercepción. Sueño y apetito conservado. Buen apoyo familiar.

Se realiza Test de MoCA en primera consulta para valoración de deterioro cognitivo: 11+1 = 12
Visuoespacial/Ejecutiva: 0/5
Identificación: 2/3
Atención: 1/2, 0/1, 1/3
Lenguaje: 1/2, 0/1
Abstracción: 2/2
Recuerdo diferido: 0/5
Orientación: 4/6

Se indica retirada paulatina de Citalopram, así como instauración de tratamiento con Vortioxetina 5 mg tras la retirada del ISRS. Se mantiene tratamiento con Gabapentina.

Un mes después acude a consulta, verbalizando los familiares que presenta bradipsiquia, así como inquietud psicomotriz. Explican que se ha prescrito Haloperidol por parte de su Médico de Atención Primaria. Se ha reducido la ansiedad, pero existen efectos secundarios, por lo que se propone cambio de Haloperidol por Quetiapina 25 mg (1-1-1)

En una tercera visita, dos meses después de la primera cita, acude acompañada de sus hijas. Existe mejoría de la clínica ansiosa tras administración de quetiapina, aunque la mejoría de la clínica depresiva es parcial. Limitada por clínica de dolor, ha abandonado actividades periódicas y ha acudido a Urgencias donde se ha aumentado dosis de Gabapentina y se ha prescrito Fentanilo. Se vuelve a realizar Test MoCA para valoración capacidad cognitiva en el momento actual: 16+1.

Visuoespacial/Ejecutiva: 0/5
Identificación: 3/3
Atención: 1/2, 1/1, 2/3
Lenguaje: 2/2, 0/1
Abstracción: 1/2
Recuerdo diferido: 0/5
Orientación: 6/6

Se indica que mantenga dosis de Gabapentina como se ha prescrito en Urgencias por dolor. Se indica aumento de dosis a Vortioxetina 10 mg y se reajusta dosis de Quetiapina a comprimido de 50 mg prolong en la cena.

Mujer de 69 años que inicia seguimiento ambulatorio por sintomatología ansioso-depresiva. Destaca hipercolesterolemia y discreta hipoacusia, en ausencia de antecedentes psiquiátricos de interés. Vive sola. Recibía tratamiento con citalopram 20 mg desde hacía 6 meses, pautado por MAP por empeoramiento anímico: ánimo triste apatía, irritabilidad, pérdida de interés en actividades gratificantes, hipohedonia, sueño fragmentado, pensamientos rumiativos en torno a cuestiones vitales, angustia, llanto fácil y fallos cognitivos. Se establece diagnóstico de episodio depresivo moderado y se decide cambio a vortioxetina con lo que experimenta mejoría anímica significativa. No obstante surgen en la evolución síntomas en la esfera psicótica (ideación delirante de perjuicio, vigilancia, fenómenos autorreferenciales e interpretaciones delirantes) que se sitúan en primer plano y que ceden al introducir tratamiento antipsicótico con quetiapina.

Ante la mejoría observada y coincidiendo con cambio temporal de residencia la paciente abandona unilateralmente la medicación pautada manteniendo estabilidad clínica hasta que 6 meses después reaparece la sintomatología psicótica con autorreferencialidad, ideación delirante de perjuicio / vigilancia, múltiples interpretaciones delirantes en diversos ámbitos y alteraciones sensoperceptivas en la vía auditiva. Aunque esta creencia le genera angustia y cierto retraimiento, mantiene autonomía, capacidad de autocuidado y adecuada resonancia afectiva. Es atendida con carácter de urgencia por la clínica referida, se establece diagnóstico de Trastorno de ideas delirantes persistentes según la clasificación actual CIE10 reinstaurándose tratamiento con quetiapina en pauta ascendente hasta 500 mg DMD; al no objetivarse clínica afectiva franca se decide actitud expectante y no se reintroduce de entrada la pauta antidepresiva. La clínica descrita mejora progresivamente; si bien no desaparece por completo se distancia afectivamente de la misma y es capaz de realizar crítica bastante adecuada de lo sucedido. Se mantiene funcional, permanece eutímica y no muestra signos de deterioro.

Las psicosis de inicio tardío han recibido diferentes denominaciones. Desde una perspectiva fenomenológica, Kraepelin define la Parafrenia en 1913 rescatando aquellos casos de psicosis tardía con delirios sistematizados, curso menos deteriorante y personalidad y respuesta afectiva bien preservada. Atendiendo a edad y nosología Bleuler define la Esquizofrenia tardía como una forma de inicio a partir de los 40-60 años y por último Roth en 1995 nos describe la Parafrenia tardía en base a la presencia de delirios bien sistematizados – fundamentalmente de perjuicio – con adecuada respuesta afectiva y curso no deteriorante de aparición después de los 60 años en ausencia de factores hereditarios, de predominio en mujeres con aislamiento, déficit sensorial y/o alteraciones vasculares.

Respecto a los sistemas actuales de clasificación el DSM5 acepta únicamente criterios clínicos de esquizofrenia con especificación de inicio tardío y la CIE10 incluye la parafrenia tardía dentro de los trastornos delirantes crónicos. Aunque se excluya cómo categoría diagnóstica consideramos que la parafrenia tardía debería contemplarse dentro del diagnóstico diferencial de las psicosis de inicio tardío al tratarse de un complejo sintomático que bien podría encuadrarse a mitad de camino entre la esquizofrenia y la paranoia, con menos deterioro respecto a la primera y con la presencia de una expresión polimorfa del contenido delirante que le aleja de la segunda.

Caso Clínico:
Paciente varón de 45 años en seguimiento en la Unidad de NeuroPsiquiatría. Antecedente de seguimiento psiquiátrico los 2 años previos por cuadro depresivo. Diagnosticado de DM-I.

El paciente tras el diagnóstico de Enfermedad de Parkinson (EP) y como consecuencia de la neurobiología y las limitaciones de la misma comienza con ánimo depresivo, apatía, irritabilidad, ansiedad, insomnio e ideación autolítica. Posteriormente y en relación con tratamiento dopaminomimético se añade sintomatología consistente en alucinosis visuales, ideación delirante de perjuicio y celotípica, y Trastorno de Control de Impulsos (punding, hiperfagia, hipersexualidad y gastos excesivos). Con el ajuste del tratamiento neurológico y psiquiátrico (disminución tratamiento dopaminérgico, bupropion 150mg/día y Clozapina 25mg/día) presenta mejoría parcial. Dada las limitaciones motoras y no motoras es intervenido mediante estimulación cerebral profunda (ECP) en núcleos subtalámicos (NST) bilaterales. Tras la misma experimenta mejoría motora, pero se mantienen algunos síntomas neuropsiquiátricos consistentes en ánimo depresivo, apatía y protagoniza un intento autolítico mediante sobredosificación de insulina.
Tras estabilización del paciente con bupropion 300mg/día y Psicoterapia se produce remisión completa de la sintomatología, pero se mantiene seguimiento.

Discusión:
Diferentes estudios han reportado cambios neuropsicológicos en pacientes con EP sometidos a ECP: funciones cognitivas, aspectos emocionales y conducta.
Con la ECP bilateral del NST se ha reportado que desaparece la irritabilidad y puede mejorar los síntomas depresivos comunes en la EP, generando una notable mejora en la calidad de vida. Sin embargo, pueden surgir complicaciones inmediatas o hasta varios años después de la cirugía hasta en un 20% de los casos, manifestándose en complicaciones psiquiátricas como depresión, hipomanía o manía, trastornos de ansiedad y riesgo suicida.
En cuanto a los episodios depresivos, el principal factor de riesgo es la ideación suicida por descompensación postoperatoria, principalmente en pacientes con antecedentes de depresión y ansiedad. También aparece persistencia de ideas suicidas como característica distintiva de la depresión posterior a ECP del NST. Sin embargo, la depresión no sólo puede atribuirse a la intervención quirúrgica, ya que las causas pueden estar relacionadas también con el estrés por padecer una enfermedad crónica, por la reducción brusca del tratamiento dopaminérgico y por los cambios rápidos en la situación médica que puede conllevar dificultades en el manejo familiar y social.

Conclusiones: es necesario valorar de forma multidisciplinar (Neurología y Psiquiatría) el riesgo-beneficio individual de la ECP en cada paciente con diagnóstico de EP. Se hace necesaria una valoración psiquiátrica previa y posterior a la misma. No obstante existen pocos estudios hasta la fecha, por lo que se requieren más estudios que permitan esclarecer el papel de la ECP sobre los aspectos emocionales y conductuales de los pacientes.

Bibliografía:
– María Dolores Sevillano García, R. Manso Calderón. Síntomas no motores en la enfermedad de Parkinson y estimulación cerebral profunda. Revista de neurología, ISSN 0210-0010, Vol. 50, Nº Extra 2, 2010, págs. 95-104
– Oscar M. Aguilar, Camila A. Soto, Mauricio Esguerra. Cambios neuropsicológicos asociados a estimulación cerebral profunda en Enfermedad de Parkinson. Revisión teórica. Suma Psicológica, Vol. 18 No 2: 89-98, Diciembre 2011, Bogotá (Col.)

La entrada del paciente en urgencias empieza en Admisión donde se realiza la filiación y triaje correspondiente. En primer lugar, las medidas a tomar una vez ingresada la persona con conducta suicida en urgencias son:
1. Evaluación inmediata de su situación clínica
2. Utilización de un tratamiento eficaz que minimice el riesgo de muerte o discapacidad
3. Instauración de un sistema para garantizar la seguridad del paciente
El triaje es un método de selección y clasificación de los pacientes que ingresan en urgencias y que se basa en las necesidades terapéuticas de los pacientes y de los recursos disponibles para su atención.
El triaje es un proceso de valoración clínica preliminar que ordena a los pacientes con antelación a una valoración diagnóstica y terapéutica completa según su grado de urgencia, de manera que en una situación de saturación del servicio o de disminución de recursos, los pacientes más urgentes son tratados los primeros, y el resto son controlados continuamente y reevaluados hasta que les pueda atender el equipo médico.
En suma, el triaje es una valoración protocolizada del grado de urgencia, de forma que se establezcan los tiempos de espera razonables para que los pacientes en urgencias sean atendidos y tratados por el personal sanitario correspondiente.
En nuestro caso, se utilizará el sistema de triaje de Manchester por el que se obtienen cinco niveles de gravedad, a cada uno de los cuales se le asigna un color de identificación y un tiempo máximo de atención al paciente.
Es recomendable que todas las personas que presenten conducta suicida sean clasificadas en el nivel amarillo, esto es, que sean atendidos en un plazo no superior a una hora.
En general, en los servicios de urgencias hay que determinar los tipos de pacientes que presentan riesgo suicida: los que han tenido un intento de suicidio o muestran ideación suicida clara, los que tienen trastornos mentales sin ideación suicida y los que tienen una patología física con riesgo de suicidio.
Se puede realizar una evaluación inicial por medio de diferentes cuestionarios o escalas. En los pacientes que no presentan problemas físicos se puede emplear la versión breve del cuestionario de Horowitz et al. Consiste en una serie de preguntas que tiene que contestar el paciente y se asignan unos colores (amarillo o naranja) en función de las respuestas.
En función de los tipos de riesgo suicida, se debe decidir el plan terapéutico en cada caso.
1. Riesgo alto: ingreso en la unidad de hospitalización psiquiátrica.
2. Riesgo moderado: tratamiento psicofarmacológico de patología de base y seguimiento a través de los Centros de Salud Mental correspondientes.
3. Riesgo bajo: alta hospitalaria y seguimiento por Atención Primaria.
El tratamiento ambulatorio estará indicado en el caso de que el paciente:
. No tenga plan suicida concreto y presente bajo nivel de ansiedad.
. No padezca enfermedad psiquiátrica relevante.
. Disponga de apoyo familiar y social adecuado.
. Haya firmado un compromiso de “no suicidio”.
. Acepte el tratamiento prescrito.
Deberá hacerse un seguimiento de todos los pacientes atendidos en urgencias durante un año con re-evaluaciones a los 3, 6 y 12 meses. Por otro lado, si el paciente ha realizado un intento previo con sobreingesta medicamentosa, es aconsejable tras su alta la supervisión familiar y custodia de fármacos.
Hay que monitorizar el seguimiento o la falta del mismo, confrontar conductas que interfieren el tratamiento (no acudir a citas, incumplimiento de la medicación, etc.) Es preciso determinar los recursos exteriores del paciente para evitar las crisis suicidas ante la pérdida de estos recursos.

Hay una serie de mitos sobre el suicidio. Se trata de juicios de valor erróneos con respecto al suicidio, a los suicidas y a los que intentan el suicidio, que es preciso que sean eliminados para poder colaborar con este tipo de personas. Vamos a mencionar los más importantes:
– La persona que se quiere suicidar, no lo dice. Lapersona que dice que se va a suicidar, no tiene intención de hacerlo.
– Las personas que intentan el suicidio no desean morir, solo están desafiando a los demás. La persona que se suicida quiere morir.
– Los que se reponen de una crisis suicida, no corren peligro alguno de recaer. Quien haya sido suicida alguna vez, nunca dejará de serlo.
– Solo las personas con trastornos mentales son suicidas. Hablar del suicidio es una mala idea y puede interpretarse como un estímulo.
– La mayoría de los suicidios suceden repentinamente, sin advertencia previa. La conducta suicida se hereda. Suicidarse es un acto de cobardía.
Ante esta serie de creencias falsas, tenemos unos criterios científicos que se oponen a ellas y además el hecho de tener en consideración y aceptar estos mitos conduce a unas consecuencias negativas para tratar a estas personas.
Los servicios de salud deben incorporar la prevención del suicidio como un componente central. La intervención temprana y el manejo eficaz son fundamentales, en especial en el caso de los trastornos mentales y consumo nocivo de alcohol.
Los pasos generales a seguir para determinar el riesgo de suicidio son la identificación de la presencia de factores de riesgo, protección y signos de alarma del suicidio, la evaluación del riesgo actual y la valoración del riesgo de suicidio.
Existen escalas psicométricas pero no deben sustituir a la evaluación clínica realizada mediante la entrevista, ya que ninguna prueba de cribado ha demostrado capacidad predictiva fiable.

Una vez efectuada la filiación y triaje correspondiente, se procederá a la evaluación en función del tipo de conducta autolítica.

Paciente de 57 años, divorciada, un novio, un hijo de 27 años diagnosticado de trastorno límite de la personalidad y consumo de tóxicos principalmente cocaína y cannabis con ingresos frecuentes en la unidad de hospitalización por autointoxicaciones medicamentosas con intencionalidad autolesiva.

Alergia a amoxicilina, ciprofloxacino, metamizol y tramadol.
HTA a tratamiento con indapamida 2,5 mg.Artritis reumatoide, abceso inguinal derecho.
No hábitos tóxicos.
A seguimiento en CSM en programa de Trastorno Mental Grave y que acude 2 veces a la semana a centro de día. Diagnosticada de retraso mental leve. Tratamiento que sigue: sertralina 50 mg, alprazolam 0,5 mg, quetiapina 100 mg y lorazepam 5 mg.

Se trata de un caso con ingresos muy frecuentes, en el periodo de enero 2018 a enero 2020 lleva 18 ingresos en la unidad de hospitalización, por autolesiones con arma blanca en MMII, en abdomen o en cara. Dichos actos son fruto de momentos de impulsividad en una personalidad frágil y sensible.
Los ingresos suelen ser de corta duración ( sobre 5-10 días) pero con notables problemas en la contención de la situación en momentos de crisis.

Paciente de 82 años, casado, un hijo de 56 años, una nieta de 14 años. Minero jubilado.
NRAM.
HTA a tratamiento con irbesartán/hidroclorotiazida 150mg/12,5 mg; hipercolesterolemia a tratamiento con atorvastatina 20 mg; hipertrofia benigna de próstata a tratamiento con dutasterida/hidrocloruro de tamsulosina; enfermedad de pequeño vaso a tratamiento Ácido acetil salicílico 100 mg y neuropatía degenerativa mixta hereditaria a seguimiento por Neurología con limitación en MMII precisando de dos apoyos para la deambulación.
No antecedentes de enfermedad mental firme ni de seguimiento en CSM.
Pautado por MAP ( mirtazapina 30 mg y alprazolam 1 mg) recientemente por problemas de sueño y angustia.
Su mujer adolece de patología cardíaca y su hijo padece proceso de artritis reumatoide.
No hábitos tóxicos.
Acude al Servicio de Urgencias acompañado de esposa por ideación suicida firme.
En la entrevista con ambos, refiere llevar 2 meses con ánimo bajo, angustia, cavilando sobre su limitación física y temeroso con la evolución en el futuro. Se siente un problema para la familia y tiene pensando ahorcarse o precipitarse por una ventana para quitarse la vida.
Exploración psicopatológica: abordable, consciente, orientado en las 3 esferas, colaborador, discurso escaso pero centrado y coherente en la situación vital en que se encuentra, ánimo subdepresivo, hiporexia, insomnio global, no se evidencia sintomatología psicótica, persiste intencionalidad suicida. Acepta ingreso voluntario para estabilización.
Se ajusta el tratamiento psicofarmacológico y tras 8 días de ingreso, se encuentra mejor, tranquilo, pensamiento más positivo, mejora del estado anímico, apetito y sueño conservado, rasgos obsesivos de personalidad, no sintomatología psicótica, desaparece intencionalidad suicida previa y verbaliza deseos de regresar con su familia.
Tratamiento psicofarmacológico: alprazolam 2,5 mg/ 24 horas; olanzapina 5 mg/24 horas, trazodona 100 mg/24 horas.
Seguimiento en CSM.

Introducción.
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se define por la presencia de pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes intrusivas o no deseadas causando un malestar importante así como comportamientos o actos mentales en respuesta a este tipo de pensamientos que se aplican de forma rígida llamados compulsiones.
El contexto social en el que nos encontramos con la presencia de una pandemia como amenaza real que ha modificado las normas y hábitos de la población general puede constituir un elemento desestabilizador para pacientes con este tipo de trastorno en el que la existencia de un miedo generalizado a infectarse y la importancia de la higiene personal puede formar parte nuclear del trastorno en un ambiente social normalizado.
Objetivo:
Evaluar la relación del Trastorno Obsesivo Compulsivo y los efectos derivados de las medidas de contención implementadas para reducir la progresión de la pandemia de COVID-19.
Material y Método:
A propósito de un caso, se ha realizado una revisión sistemática de la bibliografía existente sobre el trastorno obsesivo compulsivo y los efectos relacionados de la COVID-19, empleando como palabras clave: obssesive-compulsive disorder, covid-19, symptons.
Caso clínico:
Varón de 50 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés y con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo. Realiza seguimiento de forma regular en unidad de salud mental de referencia con buena adherencia y respuesta a tratamiento psicofarmacológico sin episodios de ingreso en unidad de agudos psiquiátrica.
A la entrevista muestra persistencia de pensamientos obsesivos que vive de manera egodistónica y rituales de limpieza que causan una disfunción a nivel familia y social. Expresa preocupación por situación de pandemia y las medidas de control establecidas refiriendo aumento de ansiedad basal y comenta perplejidad ante normalización actual de recomendaciones de higiene y distanciamiento social que el paciente ya presentaba en periodos anteriores.
Resultados:
Varios factores prevalentes durante la actual pandemia pueden jugar un papel en el empeoramiento de los síntomas en los pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo entre los que se encuentran la mayor demanda recomendada en la higiene personal que puede contribuir a un aumento del patrón de rituales obsesivos.
Conclusiones:
Ante la situación de alerta real en el contexto de pandemia los pacientes con TOC pueden experimentar un aumento de angustia, sensación de vulnerabilidad y escasa capacidad para afrontar la situación actual.
Es conveniente la puesta en marcha de medidas en orden de mejorar la prevención de recaídas durante el período de restricciones sociales y desarrollar estrategias alternativas de afrontamiento.

Muchos pacientes  que padecen un trastorno afectivo recurren al suicidio como vía de escape, de hecho, la mayor parte de las urgencias psiquiátricas atendidas hoy día, son tentativas suicidas.
Siendo esto, a veces, evitable mediante la monitorización de casos, en especial, aquellos que presentan varios factores de riesgos.
En este caso clínico presentamos a un varón, de 78 años con antecedentes de HTA, Dislipemia, DM tipo 2, con buenos controles hasta hace 1 año.
Residente de zona rural, profesión: agricultor, actualmente jubilado. Viudo desde hace 6 meses, sin hijos. Vive solo.
Es traído al Servicio de Urgencias por ambulancia tras intento fallido de ahorcamiento. Niega antecedentes de salud mental. El paciente verbaliza sentimientos de soledad y tristeza, sentimiento de vacío e ideación suicida estructurada.
Tras valorar el caso teniendo en cuenta la alta letalidad del intento así como, el nulo apoyo sociofamiliar se decide ingreso en Unidad de Hospitalización de Salud Mental que el paciente acepta, para contención e introducción de tratamiento. También notificamos el caso a trabajador social de zona.
Es importante estar alerta ante la aparición de los factores predictores de suicidio expuestos en el poster y ante la aparición en nuestro cupo de pacientes, sobre todo ancianos con alguna pérdida reciente y vulnerables, ya sea a nivel de Atención Primaria o de USMC, de pacientes que reúnan factores de riesgo.

El diagnóstico de TLP se concibe actualmente como un nivel avanzado y potencialmente grave de funcionamiento desadaptativo de la personalidad. Uno de sus criterios diagnósticos son la amenazas y tentativas suicidas recurrentes o las autolesiones. Presentamos el siguiente caso y reflexionamos sobre la necesidad de un tratamiento específico en pacientes TLP.
Mujer 24 años atendida en el Servicio de Urgencias por cortes en antebrazo con intencionalidad autolítica.
Menor de una fratria de 3 hermanos. Actualmente desempleada. Separación traumática de sus padres cuando tenía 5 años. Convive con su madre, aunque refieren una relación complicada. Consumidora habitual de THC.
Es ella misma quien moviliza 061. Tras entrevistarnos con la paciente realiza crítica de lo sucedido pero refiere pérdida de control en momentos de angustia, llevándole a cometer el acto.
En su historia clínica se reflejan múltiples episodios de urgencias por la misma causa. Seguimiento a nivel de USMC con citas cada 4-6 meses.
Tras el alta decidimos derivar a Hospital de Día (HD) para tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico intensivo.
En un inicio acude a HD todos los días reflejándose en los evolutivos una disminución del nivel de ansiedad así como menor frecuentación del Servicio de Urgencias.
Tras un periodo de 2 años y de forma paulatina se han ido reduciendo las consultas, siendo ahora mensuales y consiguiendo una normalización en la conducta de nuestra paciente.

Justificación. El suicidio en un problema de gran importancia desde el punto de vista sanitario y sociocultural. En las últimas décadas, la demanda sanitaria en los servicio de urgencias por intentos autolíticos se ha disparado, siendo uno de los principales motivos de consulta de las urgencias psiquiátricas. La presión asistencial en la urgencia hace que resulte de vital importancia contar con una forma sistemática y práctica de valorar tanto al paciente suicida como la gravedad de la tentativa en sí misma para tomar la decisión terapéutica más adecuada en cada caso.
Caso clínico. Mujer de 29 años traída al servicio de Urgencias por ambulancia al ser encontrada por su madre inconsciente en el domicilio, junto a un blíster vacío de lorazepam 2mg. Diagnosticada de Trastorno adaptativo ansioso depresivo hace un año. Sin ingresos previos en Hospitalización de Salud Mental. Seguimiento en consulta por Salud Mental Comunitaria. En tratamiento con Sertralina 100mg 1-0-0; Loracepam 2mg 1-0-1. Sin hábitos tóxicos. Convive en el domicilio familiar con ambos padres. Soltera. Profesora, actualmente en paro.
A su llegada al servicio de urgencias se realizó lavado gástrico y estudio analítico completo, alcoholemia y tóxicos en orina, siendo anodinos los resultados. La paciente fue monitorizada y estabilizada con perfusión de flumazenilo, permaneciendo en observación unas 12 horas, tras lo que se valoró por la psiquiatra de guardia.
La paciente, ya reactiva, explica que había aprovechado la salida de sus padres para realizar la ingesta. Refiere llevar unos meses sometida a un gran estrés en el ámbito laboral (fue despedida de la academia en la que trabajaba hace 2 meses) y personal. Explica que tuvo una ruptura sentimental hace un mes, encontrándose muy mal desde entonces. Al parecer el día anterior supo que su ex pareja había empezado a conocer a alguien, y al no ceder éste a sus peticiones de intentar una reconciliación, la paciente esperó a la mañana siguiente para hacer la ingesta de loracepam, avisando mediante mensajes de texto y fotos de los comprimidos a su ex pareja.
A la exploración psicopatológica destaca un lenguaje con tono de voz bajo, siendo la latencia de respuesta adecuada. Discurso fluido y coherente que no traduce alteración en la forma ni el contenido del pensamiento. Ánimo hipotímico, de características reactivas a los estresores psicosociales mencionados, con tendencia a la apatía y sentimientos de desesperanza. Ansiedad flotante con crisis de angustia puntuales según refiere. Ideación tanatosuicida poco estructurada de la que realiza crítica. Realiza planes de futuro plausibles. Sin clínica sensoperceptiva. Impresiona de rasgos dependientes de la personalidad. Apetito disminuido. Insomnio de conciliación.
Juicio clínico: Ingesta medicamentosa. Reacción aguda a estrés.
Plan terapéutico: La paciente no presenta criterios de ingreso urgente en la Hospitalización de Salud Mental. Presenta buen apoyo familiar y desea recibir ayuda, mostrándose dispuesta a acudir periódicamente a consultas externas y comenzar seguimiento por psicólogo clínico. Se realiza intervención en crisis y se deriva de forma preferente a su psiquiatra de referencia para ajuste/cambio de tratamiento en consultas externas de Salud Mental Comunitaria.

Justificación. El suicidio es una de las principales causas de muerte en pacientes con esquizofrenia, junto con las enfermedades cardiovasculares y el síndrome metabólico. Los intentos autolíticos tienen lugar fundamentalmente en dos momentos de la evolución del paciente psicótico: el brote de psicosis aguda, durante el cual la angustia psicótica y las alteraciones sensoperceptivas entre otras causas pueden ser precipitantes de esta conducta; y  los meses posteriores al alta, en los que el paciente comienza a adquirir una conciencia de enfermedad que es en muchos casos difícil de asumir. Es por ello que una vez resuelta la clínica más aguda, será necesario hacer un estrecho seguimiento del paciente, atendiendo no solo a los síntomas psicóticos sino explorando la afectividad y la posibilidad de ideación tanatosuicida.

Caso clínico. Varón de 36 años diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide hace dieciocho meses tras un primer ingreso en U. Hospitalización de Salud Mental.
El paciente es soltero. Carpintero de profesión. Actualmente en paro y conviviendo con sus padres a raíz del ingreso. Antes del debut vivía con su ex pareja en el domicilio de ambos.
En seguimiento por el programa de Primeros Episodios Psicóticos, con el siguiente tratamiento: olanzapina 15mg 0-0-2; Lormetazepam 2mg 0-0-1. En el último evolutivo se refleja que el paciente permanece distanciado de la temática delirante de grandiosidad y perjuicio que presentó durante el proceso agudo. Las alteraciones sensoperceptivas presentes en aquel momento (alucinaciones de tipo auditivo y cenestésico) también han remitido. Destaca únicamente a la exploración en el plano de lo afectivo: ánimo hipotímico, de características melancólicas. Sentimientos de desesperanza e inutilidad en relación al impacto que ha producido en su vida el diagnóstico. Evita las relaciones sociales y muestra tendencia a la inactividad, que no puede descartarse como parte de la clínica negativa propia del trastorno. En consulta niega ideación tanatosuicida, pero en la entrevista familiar, sus padres están asustados porque han visto al paciente subiendo una silla y cuerdas en la azotea, sin que se haya llegado a producir un intento de ahorcamiento.
El plan terapéutico llevado a cabo fue un cambio de olanzapina a aripiprazol, que mejoró la clínica afectiva y negativa; así como un inicio de psicoterapia grupal periódica y rehabilitación cognitiva diaria.

Paciente varón de 47 años con Episodio depresivo Mayor de duración superior a los 2 años: apatia, anhedonia, tristeza, facies inexpresiva, voz monocorde, actitud abandónica, sentimientos de desesperanza, aislamiento social, conductas de evitación, merma cognitiva…En su evolución se ha intentado manejo tanto ambulatorio como hospitalario, con varios ingresos en la Unidad de Agudos de Psiquiatría, sin mejoría clínica.

A nivel farmacológico se han intentado numerosos ajustes de tratamiento, asociando a los distintos antidepresivos (duloxetina, mirtazapina, venlafaxina, desvenlafaxina, vortioxetina, paroxetina, fluvoxamina, mianserina, clomipramina oral y endovenosa…),otros fármacos de mecanismo de acción muy diverso (litio, modafinilo, bupropion…),sin éxito. Ante la evolución tórpida, se inicia tratamiento con Terapia electroconvulsiva, que se suspende tras más de 21 sesiones, por nula respuesta e incluso empeoramiento clínico (déficits mnésicos derivados de la TEC).

El paciente ha recibido todos los tratamientos eutimizantes y antidepresivos posibles, con diversas combinaciones y refuerzos, sin resultados. Persiste melancolía, desesperanza, angustia psíquica, insomnio, abandono personal, aislamiento y sentimientos de vacío, con riesgo autolesivo elevado al ser incapaz de llevar una vida mínimamente funcional.

Ante la gravedad de la clínica y tras agotar todas las opciones terapéuticas, se solicita la autorización de utilización de esketamina, en uso compasivo. Se inicia el tratamiento en régimen de ingreso hospitalario, pasando posteriormente a una única administración semanal, con buena tolerancia y escasos efectos secundarios (principalmente mareo). En el momento actual todavía en tratamiento semanal con esketamina intranasal, pendiente de evolución.

En diciembre 2019 la Comisión Europea aprobó el uso del aerosol nasal Spravato (esketamina), en asociación con un antidepresivo oral, para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento. De distribución restringida, debido al riesgo de efectos adversos graves tipo sedación, disociación, presión arterial elevada…su administración debe realizarse en recintos sanitarios

Presentamos un caso clínico descriptivo de un paciente con Trastorno depresivo Mayor en el que se autorizó el tratamiento con esketamina en uso compasivo.

Varón de 59 años diagnósticado de Depresión Refractaria al tratamiento. Primer episodio depresivo hace 15 años, con periodos de remisión parcial y episodios recurrentes con criterios de episodio depresivo mayor. Durante los episodios los síntomas psicopatológicos que destacan son la anhedonia, apatía, tristeza, sentimiento de desesperanza, deseos de muerte, aislamiento social, angustia, pérdida de apetito e insomnio.

Seguimiento ambulatorio con varios ingresos en los últimos años. Se han realizado múltiples ensayos con todos los antidepresivos (clomipramina, amitriptilina, ISRS, IRSN, reboxetina, bupropión …), asociaciones y estrategias de potenciación con eutimizantes (litio, valproato, lamotrigina), antipsicóticos (olanzapina, quetiapina, aripiprazol) y metilfenidato,  todas ellas en dosis y tiempos recomendados, sin obtener una remisión capaz de mantener una actividad que pudiera llevar al paciente a llevar una vida sin clínica depresiva invalidante (Tiene reconocida una incapacidad laboral permanente). No ha recibido tratamiento con IMAOS.

Acude a la Clínica Universitaria de Navarra en busca de participar en un ensayo clínico con esketamina intranasal y describe su participación en el ensayo como un cambio en su vida, logrando la remisión completa gracias al tratamiento con esketamina intranasal (2018).

El paciente acaba su tratamiento en Navarra, que recibió durante un ingreso y vuelve a su lugar de residencia. Tras 3-4 meses de remisión completa, sufre una recaída que le lleva a la situación inicial, necesitando ingresos. Rechaza el tratamiento con terapia electroconvulsiva (TEC) en uno de ellos.

Al abrirse el programa de uso compasivo de esketamina intranasal, se le plantea al paciente, cómo único tratamiento para volver a recuperar su vida .

Se revisan los criterios de inclusión y exclusión del programa de uso compasivo de esketamina y se solicita a la Comisión Regional de Uso Compasivo de referencia, que aprueba el tratamiento para el paciente. Se solicita así la inclusión de este paciente en el programa de uso compasivo a la Agencia Española del Medicamento, aprobando finalmente el tratamiento para el paciente, y el día 16 de junio recibe su primera sesión.

EVOLUCIÓN:

El tratamiento con esketamina IN se inicia según la pauta recomendada en Ficha Técnica. El primer día el paciente recibe una dosis de 56 mg., y a continuación se mantiene esta dosis dos veces en semana durante las cuatro primeras semanas. Pasada la fase de inducción, durante las primeras semanas 5-8 de la fase de mantenimiento, el paciente continúa recibiendo la dosis de 56 mg. una vez a la semana, y a partir de la semana 9, se cambia la pauta a la dosis de 84 mg. cada dos semanas. El tratamiento de esketamina IN se administra en combinación con 225 mg de venlafaxina retard, 10 mg de olanzapina y 2 mg de lorazepam, todo ello cada 24 horas.

La clínica depresiva remite desde la primera administración. El paciente manifiesta sentirse menos triste, y desaparecen las ideas de muerte. Refiere asimismo mejoría en cuando al sentimiento de desesperanza, la angustia, la apatía y el apetito. El paciente refiere una alta satisfacción con el tratamiento (ha mejorado en cuanto a relaciones familiares y actividad,  retomando actividades de ocio placenteras y participando en un voluntariado)

Previo al tratamiento se pasaron las escalas HRSD, con una puntuación de 32 puntos (depresión muy grave) y MADRS, puntuando 36 puntos (depresión grave). La CGI era de 7, y el paciente en una escala numérica del 1 al 10 se puntuaba 9, siendo el 10 depresión grave. Pasada la fase de inducción (4 semanas de tratamiento) se le repite la evaluación, con una puntuación de 11 puntos en la HRSD (depresión leve), y de 14 puntos en la MADRS (depresión leve). La CGI bajó a 2 puntos, y en la escala numérica subjetiva el paciente se puntuaba 2. Tres meses después la impresión clínica global es una mayor mejoría.

En cuanto a la tolerabilidad del tratamiento, el paciente presenta efectos de tipo disociativos (distorsión de los sonidos, como metálicos; sensación de distorsión en la forma y movimiento de los objetos) y somnolencia durante las sesiones, que manifiesta vivir sin angustia y que no requieren manejo farmacológico ni asistencial por parte del personal sanitario. Estos efectos son transitorios, apareciendo siempre, y de inicio entre los 5 y 15 minutos tras la administración y desapareciendo siempre en una hora. El patrón se replica en cada administración por lo que podemos decir que es un tratamiento seguro y de tolerabilidad predictible.

Se hace en cada administración una medición de constantes antes de recibir el tratamiento, a los 40 minutos y antes de recibir el alta. No existen elevaciones en la presión ni de la frecuencia cardiaca  significativas, de hecho a los 40 minutos existe una disminución media durante las 18 sesiones recibidas de 13 mm/Hg en la sistólica y de 3 mm/Hg en la diastólica, permaneciendo la FC invariable.

En la actualidad, se mantiene en remisión en tratamiento con esketamina IN. No se ha producido ningún acontecimiento a destacar.

EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

•Analítica completa normal (TSH y serología a VHB, VHC y VIH)
•Tóxicos en orina negativos
•ECG y EEG sin hallazgos patológicos
•RMN de cráneo normal, sin atrofia significativa ni otras lesiones de interés.

JUICIO DIAGNOSTICO:

Depresión Mayor refractaria

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

El programa de uso compasivo de esketamina ha permitido el acceso temprano al fármaco a pacientes que habían agotado las demás alternativas terapéuticas, ayudando a encontrar mejoría a su patología grave. En diciembre 2019 la Comisión Europea (EMA) aprobó el uso de Spravato® (Esketamina in), en combinación con un ISRS o IRSN, en el tratamiento del trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, que no han respondido al menos a dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo moderado o grave actual. Actualmente el fármaco está autorizado en España, lo que permite el acceso por vía de uso compasivo hasta su comercialización.

El caso clínico presentado de un paciente con gravedad alta del episodio depresivo pone de manifiesto que son necesarias alternativas farmacológicas que actúen por nuevas vías y mecanismos de acción. Esketamina proporciona una nueva alternativa diferente a los antidepresivos anteriores, pues actúa por la vía glutamatérgica, lo cual puede suponer una oportunidad en pacientes que no responden con antidepresivos convencionales.

La vía no invasiva permite que el tratamiento sea administrado por el propio paciente en un entorno clínico controlado bajo supervisión sanitaria.

BIBLIOGRAFIA:

•Daly EJ, Sing JB. Adjunctive Intranasal Esketamine in Treatment-Resistant Depression-Reply. JAMA Psychiatry 2018; 75:654
•Daly EJ, Trivedi MH, Janik A, et al. Efficacy of esketamine nasal spray plus oral antidepressant treatment for relapse prevention in patients with treatment-resistant depression: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2019.
•Fu DJ, Ionescu DF, Li X, et al. Esketamine nasal spray for rapid reduction of major depressive disorder symptoms in patients who have active suicidal ideation with intent: double blind, randomized study (ASPIRE I). J Clin Psychiatry 2020; 81.
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